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CONNEXI 2013-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive der DGfN 2013

Ethik in der

Ethik in der Nephrologie Organtransplantation und Verteilungsgerechtigkeit Vortrag von Prof. Dr. Ulrich Frei, Berlin Was ist gerecht? fragte Prof. Dr. Ulrich Frei von der Berliner Charité im Symposium „Ethik in der Nephrologie“. Kann es überhaupt Gerechtigkeit bei einem so facetten- und emotionsreichen Thema wie Organtransplantation geben? Er relativiert diese rhetorische Frage selbst, indem er feststellt, dass „kaum jemand sich der vielfältigen Dimensionen des Problems einer gerechten Organverteilung bewusst ist.“ Vielmehr versuche man dem Thema durch Rufe nach staatlichem Eingreifen beizukommen, wobei übersehen werde, „dass es Gerechtigkeit in keinem Gesundheitssystem gibt [...] sondern immer nur Versuche, diesem Idealzustand in dem einen oder anderen Aspekt näher zu kommen.“ Dabei haben gerade nach den „Verteilungsskandalen“ im Jahr 2012 die Fragen einer gerechten Verteilung an Brisanz gewonnen und bedürfen deshalb jetzt mehr denn je einer Klärung auf verschiedenen Ebenen. Seit Etablierung der medizinischen und technischen Möglichkeiten, mit einer Organtransplantation Leben zu retten, gibt es immer mehr wartende Patienten als Spender. Das betrifft alle Organe gleichermaßen. Nicht jeder kann sofort berücksichtigt werden. Hilfreich wären „Sichtungsschemata“ oder SOPs, wie das auch in anderen Bereichen der Medizin üblich ist. Aber so einfach, um 100 % standardisiert vorzugehen, ist es bei der Organ-Allokation nicht – individuelle Bedingungen sowie Art der Transplantation und Beschaffenheit der verfügbaren Organe sind zu unterschiedlich. ein etwas weniger schwer Kranker drei Jahre länger lebt? Wer kann das im Einzelfall beurteilen? Wer soll das Organ bekommen? Für die Organtransplantation hat der Gesetzgeber die Entwicklung von Regeln der Bundesärztekammer übertragen, die gesetzliche Vorgaben unter Einbeziehung des Standes der medizinischen Wissenschaft umsetzen soll. Das Verfahren ist aus verschiedenen Gründen umstritten, insbesondere bezüglich interdisziplinärer und ggf. öffentlicher Kontrolle und in Bezug auf die Interessenneutralität. Denn während man unterstellen könne, dass Dringlichkeit und Erfolgsaussicht sind als Kriterien nicht klar definierbar. Conferences Die größte Schwierigkeit, so stellt Frei fest, bestehe vor allem darin, einheitliche Regeln zu formulieren, die einer als von möglichst allen Beteiligten gerecht empfundenen Organverteilung dienen. Aber jeder, der Regeln zu setzen habe, so gibt der Referent zu bedenken, sehe sich mit einer Reihe von Problemstellungen konfrontiert, für die es keine einfachen Lösungen gibt. Das betreffe u. a. Fragen wie „Wer setzt die Regeln?“, „Wie vermeidet man Interessenkonflikte“ oder auch „Was versteht man unter Erfolg und wie wird er gemessen?“. Ist Erfolg, wenn ein schwerstkranker Patient drei Monate länger lebt oder ist es „mehr Erfolg“, wenn Kostenträger oder Krankenhausgesellschaften interessenfrei dem Gemeinwohl dienen, gerieten leitende Ärzte aus der Transplantationsmedizin leicht in die Gefahr, auf verschiedenen Entscheidungsebenen mit jeweils im Konflikt stehenden Interessen zu agieren. So sei es nicht ungewöhnlich, sagt Frei, „dass ärztliche Experten an der Formulierung von Verteilungsregeln auf der Ebene der Bundesärztekammer und bei Eurotransplant mitwirken, dass sie gleichzeitig auf einer darunter liegenden Ebene für ihr Transplantationsprogramm mit allen qualitativen und ökonomischen Implikationen agieren und zuletzt, dass sie dann auf der 14

Organtransplantation und Verteilungsgerechtigkeit untersten Ebene noch der behandelnde Arzt eines individuellen Patienten auf der Warteliste einer Eins-zu-Eins-Beziehung sind.“ Jede Perspektive birgt unterschiedliche Sichtweisen. Wo müsste Gerechtigkeit beginnen? Bei der Auswahl des Empfängers für die Warteliste. Aber was ist „notwendig“, wie definiert man „Erfolgsaussicht“? Da es weder genügend Nieren noch andere Organe gibt, um alle Patienten zu berücksichtigen, die eine Transplantation bräuchten, sind bereits mit dem Entscheidungsspielraum der behandelnden Ärzte bei der Aufnahme eines Patienten auf die Warteliste mögliche Ungerechtigkeiten programmiert Die gesetzliche Vorgabe lautet: „... über der Aufnahme in die Warteliste nach Regeln zu entscheiden, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Notwendigkeit und Erfolgsaussicht einer Organübertragung.“ [1] Abgesehen davon, dass Notwendigkeit und Erfolgsaussicht sehr schwer klar zu definierende Kriterien sind, sei die Auswahl ohnehin nicht nur von Krankheitsparametern abhängig, weiß Frei aus seiner Erfahrung als Transplantationsmediziner. Wie ist es sonst zu erklären, dass von mehr als 90.000 Dialysepatienten nur etwa 9.000 auf einer Warteliste gemeldet sind. Offenbar spielen auch Kriterien der Organverteilung und deren Bewertungsmaßstäbe eine Rolle bei der Auswahl. Zwar könne man auf einer allgemeinen Ebene nicht behaupten, so konstatiert Frei, dass bei Wartezeiten für eine Niere von bis zu sieben Jahren insgesamt die Auswahl zu restriktiv getroffen werde, auf Prof. Dr. med. Ulrich Frei ulrich.frei@charite.de individueller Ebene könne dies aber durchaus sein. Denn, wie gesagt, die Entscheidungsspielräume seien ziemlich groß und von verschiedenen Faktoren abhängig. Angesichts der geringen Zahl verfügbarer Spenderorgane bestehe jedoch nach wie vor ein Zwang zu sehr restriktiven Entscheidungen, auch wenn, wie im Gesetz vorgegeben, zweifellos bei einer ganz großen Zahl von Patienten mit Organversagen eine Notwendigkeit zur Transplantation bestehe. Noch schwieriger, so schätzt Frei ein, sei die Definition und Anwendung des Kriteriums Erfolgsaussicht. Auf die vielen Fragen, die sich in diesem Zusammenhang ergeben, finde man weder im Gesetz noch in den Richtlinien der BÄK Antworten. Und es fehle auch ein geeignetes Instrumentarium, um Erfolg zu überprüfen. Außerdem habe auch die Festlegung, ob der Erfolgsaussicht oder der Dringlichkeit als Kriterium in einem Allokationssystem der Vorzug gegeben wird, Folgen für die Aufnahme in die Warteliste. Fortsetzung nächste Seite Conferences 15

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