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CONNEXI 2013-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive der DGfN 2013

Nephrologischer

Nephrologischer Schlagabtausch PRO & CONTRA Phosphatrestriktion bei CKD Dr. med. Kai M. Hahn, Dortmund k.hahn@dialyseteam-dortmund.de Zur Anregung einer kritischen Auseinandersetzung mit Therapiemethoden und einer „wissenschaftlichen Diskussion, bei der auch Skepsis zugelassen ist“ (Prof. Dr. H. Geiger), wurde erstmals im Rahmen der DGfN-Jahrestagung das neue Veranstaltungsformat „Nephrologischer Schlagabtausch“ etabliert. Diese interaktive Sitzung am späten Sonntagnachmittag erfreute sich großen Interesses, da offenbar nicht nur bei den Referenten, sondern auch im Auditorium kontroverse Meinungen zu den angekündigten Themen als diskussionswürdig erachtet wurden. Unter dem Vorsitz von Reinhard Brunkhorst, Hannover, und Ulrich Kunzendorf, Kiel, stiegen jeweils zwei Referenten „in den Ring“ und lieferten die Pro- und Contra-Argumente zu einem Topic. Die Basis für den Diskurs zur „Phosphatrestriktion bei Niereninsuffizienz“ lieferten Kai M. Hahn, Dortmund und Frank Strutz, Wiesbaden. Conferences Phospatbinder unverzichtbar Bemerkenswert ist die Veränderung des Abstimmungsergebnisses Pro vs. Contra Phosphatrestriktion zu Beginn und am Ende der Sitzung. War das Verhältnis vor den beiden Vorträgen noch 77,9 % Pro zu 22,1 % Contra, so zeigte sich danach, dass Für und Wider nach differenzierter und kritischer Betrachtung gar nicht so weit auseinanderliegen: 49,8 % Pro vs. 50,2 % Contra. Dieses Ergebnis reflektiert, dass es sowohl gute Argumente für, aber auch gegen eine Phosphatrestriktion gibt, immer in Abhängigkeit vom jeweiligen Stadium der Niereninsuffizienz. Einigkeit besteht zweifelsfrei darüber, dass eine Erhöhung des Serumphosphatwertes bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz mit einer gesteigerten kardiovaskulären Sterblichkeit einhergeht [1] und der Einsatz von Phosphatbindern zur Senkung des Serumphosphatspiegels eine wichtige Rolle spielt. Kardiovaskuläre Endorganschäden entstehen schon in frühen CKD-Verläufen und sind, wie Hahn erklärte, bei chronischem Nierenversagen kaum mehr reversibel. Die Hauptursache des erhöhten kardiovaskulären Risikos bei chronischer Niereninsuffizienz sei die akzelerierte Gefäßverkalkung, wofür in erster Linie erhöhte Phosphat- und Kalziumwerte, neben Faktoren wie Diabetes, Urämie per se und Entzündungsvorgänge [2] verantwortlich seien. Dabei trage die Hyperphosphatämie durch drei Faktoren zur erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei, erklärte Strutz den Pathomechanismus: Durch die Induktion der Differenzierung von glatten Gefäßmuskelzellen in Osteoblasten, durch die Apoptose von Endothel- Eine Erhöhung des Serumphosphat Niereninsuffizienz geht mit einer und Gefäßmuskelzellen sowie durch die Bildung von Calciproteinpartikeln [3]. Damit scheine eine Senkung des erhöhten Phosphatserumwertes als therapeutische Intervention bei Patienten mit terminaler, aber auch bereits bei chronischer Niereninsuffizienz sinnvoll zu sein, konstatierten beide Referenten. Phosphat spiele also eine zentrale Rolle bei CKD/ MBD und Endorganschäden. Der Pathomechanismus sei aber nicht nur auf Nierenkranke beschränkt, sondern finde sich ebenso bei altersbedingter Verminderung der Nierenleistung und - aufgrund zunehmender Phosphatlast in Nahrungsmitteln – auch bei nierengesunden Menschen [4], betonte Hahn. Dem wurde nicht widersprochen. 20

PRO & CONTRA Phosphatrestriktion bei CKD Prof. Dr. med. Frank Strutz, Wiesbaden frank.strutz@dkd-wiesbaden.de Phosphatrestriktion PRO Nur durch früh eingeleitete Gegenmaßnahmen kann der Entstehung und Progression von Gefäßkalzifizierungen entgegengesteuert werden, betonte Hahn in seinem Pro-Statement. Dies ist umso wichtiger, als eine Regression bereits eingetretener Kalzifikationen bislang noch nicht systematisch nachgewiesen werden konnte. Primär kann die Prävention von Gefäßverkalkungen nur durch konsequente Verminderung der beiden Hauptrisikofaktoren, Phosphat und Kalzium gelingen. Problematisch ist, dass eine gestörte Phosphat-Homöostase lange Zeit unentdeckt Verwendung phosphathaltiger Zusätze in (prozessierten) Nahrungsmitteln. Im Vergleich zu „natürlichem“, meist als Ester vorkommendem Phosphat, werden Phosphatzusätze effektiver gastrointestinal resorbiert. Neben einer Ernährungsweise mit weniger bioverfügbarem Phosphat empfiehlt sich bei niereninsuffizienten Patienten zusätzlich auch ein frühzeitiger Einsatz (ab CKD Stadium 3) von Phosphatbindern bzw. Phosphatresorptionshemmern. Aufgrund der bisherigen pathologischen und experimentellen Erkenntnisse über Phosphatbedingte kardiovaskulären Endorganschäden [7] und an den Nieren ist die frühzeitige Phosphatrestriktion eine der wichtigsten Therapiemaßnahmen, resümierte Hahn. wertes bei Patienten mit terminaler gesteigerten Sterblichkeit einher. bleibt, weil ein messbarer Phosphat-Anstieg durch potente Kompensationsmechanismen verhindert wird. Eine wichtige Rolle spielt dabei das erst in jüngster Vergangenheit identifizierte Hormon FGF 23. Neue Erkenntnisse zum pathophysiologischen Verständnis des Kalzium-Phosphat-Haushalts, u. a. auch, dass eine Konzentrations-Erhöhung von FGF 23 mit weiteren negativen Folgen verknüpft ist [5], sprechen für eine frühzeitige Restriktion der Phosphatzufuhr. Bei niereninsuffizienten Patienten ist eine verminderte diätetische Phosphatzufuhr mit einem signifikanten Überlebensvorteil verbunden [6]. Speziell die in Deutschland sehr fleischlastige Ernährung führt jedoch bereits zu einer deutlich über den empfohlenen Mengen liegenden Phosphataufnahme. Eine zusätzliche Steigerung der Phosphatlast erfolgt über die weit verbreitete Diätetische Phosphatrestriktion CONTRA „Sinn und Unsinn der diätetischen Phosphatrestriktion bei chronischer Niereninsuffizienz“ überschreibt Strutz sein Contra-Statement, wobei diese Formulierung bereits die Komplexität des Themas (diätetische) Phosphatrestriktion implementiert. Er reflektierte die Studienlage und warnt davor „das Kind mit dem Bade auszuschütten“, d. h. die Phosphatzufuhr ungezielt zu restriktieren. Prinzipiell bieten sich zur Verbesserung der Phosphatbalance drei Möglichkeiten an: die diätetische Phosphatrestriktion, die Gabe von Phosphatbindern sowie (bei Dialysepatienten) die verstärkte Elimination über die Dialyse. Letztere ist allerdings schwierig und fast nur durch tägliche Hämodialyse zu erreichen. Bislang konnte allerdings keine einzige große Interventionsstudie mittels Senkung des Phosphatspiegels eine überzeugende Verminderung der kardiovaskulären Sterblichkeit zeigen, so dass der endgültige Beweis des Nutzens der Conferences 21

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