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CONNEXI 2013-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive der DGfN 2013

PRO & CONTRA

PRO & CONTRA Phosphatrestriktion bei CKD Phosphatsenkung aussteht. Lediglich bei kleineren Patientengruppen konnte durch medikamentöse Phosphatsenkung eine Verminderung der kardiovaskulären Sterblichkeit erreicht werden [8, 9]. Größere Studien blieben ohne eindeutiges Ergebnis. Conferences Wie, so fokussiert der Referent das Thema, sieht es nun mit der diätetischen Phosphatrestriktion aus? In einer Untersuchung von Russo und Mitarbeiten bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz konnte eine veminderte Phosphatzufuhr allein nicht den Progress von Gefäßkalzifikationen verhindern [10]. Diätetische Phosphatrestriktion ist praktisch immer mit einer Verminderung der Eiweißzufuhr verbunden, da eiweißreiche Nahrungsmittel auch fast immer phosphatreich sind. Daher lässt sich die Einschränkung der Phosphatrestriktion bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz noch relativ gut rechtfertigen, da diese Patienten nicht mehr als 0,8 g Eiweiß/kg Körpergewicht/die zuführen sollten. Dies ist ganz anders bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Bei diesen Patienten ist ein reduzierter Ernährungszustand einer der wesentlichen Prädiktoren für eine hohe Morbidität und Mortalität. Dies spiegelt sich auch in der großen Bedeutung eines erniedrigten Albuminspiegels für die Prognose von Patienten mit terminaler Niereninsuffienz [11]. Einige kleinere Studien konnten zwar zeigen, dass eine Einschränkung der Phosphatzufuhr nicht mit einer schlechteren Ernährungslage einhergehen muss. Die größte Studie allerdings kam zu einem anderen Ergebnis in Bezug auf den härtesten Endpunkt überhaupt, das Patientenüberleben [12]. In einer Post-hoc Analyse der großen HEMO-Studie konnten Lynch und Mitarbeiter demonstrieren, dass eine Einschränkung der Phosphatzufuhr trotz erzielter Erniedrigung der Serumphosphatwerte nicht mit einer reduzierten Abbildung 1: Magnesiumphosphat, Lichtmikroskopaufnahme 100x. Sterblichkeit einhergeht. Im Gegenteil fand sich bei dieser Analyse eine schlechtere Prognose, je ausgeprägter die diätetische Phosphatrestriktion war. Dabei muss einschränkender Weise angemerkt werden, dass es sich dabei lediglich um eine Post-hoc Analyse und nicht um eine prospektiv, randomisierte Studie handelte. Auch wurden mögliche Änderungen der Ernährung nicht berücksichtigt und die Beobachtungsdauer war mit lediglich 2,3 Jahren recht kurz. 22

PRO & CONTRA Phosphatrestriktion bei CKD Fazit Die gegenwärtige Datenlage spricht nicht für die generelle Anwendung einer phosphatarmen Diät, zumindest in der Form wie sie bislang angewandt wurde. So sind beispielsweise erst in den letzten Jahren die großen Unterschiede in der Phosphatresorption abhängig vom jeweiligen Nahrungsmittel deutlich geworden. Dabei ist die enterale Resorption von Phosphat aus pflanzlichen Quellen deutlich geringer als bei Phosphat aus tierischen Nahrungsmitteln. Dies konnte in einer Crossoverstudie belegt werden [13]. Die Zufuhr von Nahrungsmitteln tierischer Herkunft führte zu höheren Phosphatserumspiegeln als der Verzehr pflanzlicher Nahrungsmittel bei demselben Proteingehalt. Am höchsten ist die enterale Phosphatresorption bei Nahrungszusätzen, wo fast 100 % des enthaltenen Phosphates resorbiert werden. Diese sind insbesondere in „Fast Food“ enthalten und sollten unbedingt vermieden werden. Eine verbesserte Kennzeichnungspflicht dieser Nahrungszusätze erscheint zwingend erforderlich [14]. In conclusio kann die ungezielte Einschränkung der Phosphatzufuhr nicht generell empfohlen werden. Allerdings sollten auch im Sinne einer gesunden Ernährung Nahrungsmittel mit phosphatreichen Zusätzen (v. a. in „Fast Food“) vermieden werden, was nicht nur in Hinblick auf die Phosphatzufuhr wünschenswert erscheint. Zukünftige Untersuchungen müssen zwingend die Unterschiede in der Phosphatresorption mitberücksichtigen. Die entsprechenden Ergebnisse werden dann hoffentlich eine wissenschaftliche Basis für eine jetzt bereits vielfach propagierte Phosphatrestriktion liefern. Redaktion : Elke Klug Referenzen 1. Palmer SC, Hayen A, Macaskill P et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305: 1119–1127. 2. Ketteler M, Rothe H, Krüger T et al. Mechanism and treatment of extraosseous calcification in chronic kidney disease. Nar Rev Nephrol 2011; 7: 509–516. 3. Kuro OM Klotho, phosphate and FGF-23 in ageing and disturbed mineral metabolism. Nat Rev Nephrol 2013; 9:650–660. 4. Dhingra R et al.Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community. Arch Intern Med 2007; 167: 879–885. 5. Isakova T et al. Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease. JAMA 2011; 305: 2432–2439. 6. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP et al. Association if dietary phosphorus intake and phosphorus to protein ratio with mortality and hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 683–692. 7. Onishi M Razzague MS. Dietary and genetic evidence for phosphate toxicity accelerating mammalian aging. FASEB J 2010; 24: 3562-3571. 8. Block GA, Raggi P, Bellasi A et al Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 71: 438–441. 9. Di lorio B, Bellasi A, Russo D et al. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 487–493. 10. Russo D, miranda I, Ruocco C et al. The progression of coronary artery calcification in predialisys patients on calcium carbonate or sevelamer. Kidney Int 2007; 72: 1255–1261. 11. Cheu C, Pearson J, Dahlerus C et al. Association between oral nutrional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 100–107. 12. Lynch KE, Lynch R, Curhan GC et al. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 620–629. 13. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA et al. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphurus homeostasis in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J am Soc Nephrol 2011; 6: 257–264. 14. Ritz E, Hahn K, Ketteler M et al. Phosphate additives in food – a health risk. Deutsches Aerzteblatt international 2012; 109: 49–55. Conferences 23

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