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CONNEXI 2014-06 AIDS und Hepatitis

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Retrospektive des dagnä-Workshops 2014, AIDS und Hepatitis

In Stein gemeißelte

In Stein gemeißelte Gebote? HIV-Therapieleitlinien 2014 Georg Behrens, Hannover Therapieleitlinien sind erfolgreiche und etablierte Instrumente, um die Therapiestandards in der Versorgung von Menschen mit HIV-Infektion sicherzustellen. Ähnlich wie die Zehn Gebote, empfehlen sie Verhaltensweisen in der Absicht, eine optimale Behandlungssituation für HIV-Patienten zu erreichen. Die neuen deutsch-österreichischen Therapieleitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion sind nicht gottgegeben, aber das Ergebnis eines langjährigen Prozesses. Dieser ist nicht abgeschlossen und unterliegt weiter dem Wandel menschlicher Ansichten und Deutungen. Dennoch lassen sich – mit ein wenig Phantasie und Gelassenheit - einige Parallelen zum Dekalog erkennen. Conferences Für die HIV-Behandler in Deutschland ist es nicht leicht, „keine anderen Götter“ neben den deutschösterreichischen Therapieleitlinien zu haben. Die Guidelines internationaler Organisationen — (European AIDS Clinical Society (EACS), United States Department of Health and Human Services (DHHS), Weltgesundheitsorganisation (WHO), International AIDS Society (IAS) — verfolgen ebenfalls beste Absichten. Trotz einiger unterschiedlicher Deutungen auf dem Weg zur evidenzbasierten Medizin ist die Übereinstimmung der meisten Therapieleitlinien jedoch bemerkenswert. Dies reflektiert den breiten Konsens über die Therapieprinzipien der HIV-Infektion. Unterschiede ergeben sich oft aus der lokalen Verfügbarkeit von Medikamenten, übergeordneten epidemiologischen Zielen oder der Absicht, für die Versorgung von HIV-Patienten in ressourcenschwachen Ländern Mindeststandards zu beschreiben. Die deutsch-österreichischen Therapieleitlinien haben schon immer ein etwas breiteres Medikamentenspektrum in der Erstlinientherapie berücksichtigt. Nach der Zulassung neuer antiretroviraler Medikamente findet sich in den DHHS-Leitlinien ebenfalls eine breitere Palette von Substanzen, die alle nahezu gleichrangig empfohlen werden. Gemein ist vielen Leitlinien die weniger von den Helferzellen geleitete als mehr individualisierte Entscheidung über den Therapiebeginn. Hintergrund ist das Konzept, durch eine effektive HIV-Therapie auch die Übertragung von HIV zu begrenzen. Das gilt für feste Partnerschaften genauso wie für Menschen, die der Herausforderung des Gebots „Du sollst nicht begehren deines Nächsten Frau/ Mann“ nicht gewachsen sind. Evidenz Als Versuch, das achte Gebot zu befolgen und kein falsches Zeugnis abzulegen, könnte der Umgang mit Evidenzgraden für Therapieleitlinien gedeutet werden. Die deutsch-österreichischen Leitlinien verzichten aufgrund der formellen Erfordernisse der AWMF für eine S2K-Leitlinie auf Evidenzgrade. Die Leitlinien der britischen HIV-Gesellschaft (BHIVA) mit ihren systematischen Recherchen, Analysen und Anhängen haben im Gegensatz dazu nahezu biblische Ausmaße erreicht. Nur so werden sie den Vorgaben des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gerecht. Ob das Ergebnis mehr Wahrheit enthält oder die Therapie von britischen HIV-Patienten besser ist, bleibt eine Glaubensfrage. Die deutsch-österreichischen Leitlinien basieren primär auf der Beurteilung von prospektiven, randomisierten und verblindeten Vergleichsstudien sowie der Sichtung der internationalen Literatur durch Experten. Diese Einschätzungen münden dann in den interdisziplinären Dialog vor und während der Konsensuskonferenz. Die Empfehlungen zum Therapiebeginn versuchen anhand einer subtilen Systematik („kann“, „soll“, „sollte“) eine differenzierte Abstufung, an die sich einige noch gewöhnen müssen. 28

HIV-Therapieleitlinien 2014 Prof. Dr. med. Georg Behrens Behrens.georg@mh-hannover.de Substanzwahl Die Auswahl von Substanzen und Kombinationen erfolgt ebenfalls anhand einer neuen Einstufung. Die Einstufung als „Alternative“ bedeutet beispielsweise, dass diese Substanzen oder Kombinationen gegeben werden können und für bestimmte Patienten sogar die beste Wahl darstellen. Die Leitlinien favorisieren in aller Regel weiter die Kombination von zwei nukleosidalen Reverse- Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) mit jeweils einer Substanz aus der Gruppe der nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI), Proteaseinhibitoren oder Integraseinhibitoren (Tabelle 1). Zu den „Zusatzkriterien“ für die Therapieeinleitung zählen u. a. die Senkung der Infektiosität, ein höheres Lebensalter, eine chronische Hepatitis B- oder C-Infektion sowie eine Schwangerschaft. Therapiebeginn und Therapiepausen Nach heutigem Wissensstand muss eine antiretrovirale Therapie (ART) lebenslang und ohne Unterbrechung eingenommen werden. Es gibt also keinen Grund, „den Sabbat zu heiligen“ und die Therapie ruhen zu lassen. Mit anderen Worten: Therapiepausen sind unsinnig, ja sogar potenziell gefährlich. Sollte dennoch aufgrund medizinscher Gründe das Absetzen einer ART notwendig sein, sollten in aller Regel alle Substanzen gleichzeitig abgesetzt werden. Ausnahmen hiervon gelten für Substanzen mit einer langen Halbwertszeit, wie z. B. NNRTIs und wahrscheinlich auch für Dolutegravir. In solchen Fällen sollten bei der Unterbrechung der ART bzw. dieser Therapiekomponenten spezielle Therapiestrategien gewählt werden, die eine funktionelle Monotherapie und Resistenzentstehung vermeiden helfen. Die HIV-Infektion missachtet systematisch das Gebot „Du sollst nicht töten“. Dem stemmen sich Tabelle 1: Deutsch-österreichische Therapieempfehlungen für den Beginn einer HIV-Therapie (Stand Juni 2014). Die Vollversion findet sich unter: http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1 Kombinationspartner 1 Kombinationspartner 2 Nukleosid-/ Nukleotidkombinationen empfohlen: • Tenofovir (TDF)/ Emtricitabin (FTC) • Abacavir/Lamivudin Alternative: • Tenofovir/Lamivudin *r=Ritonavir, c= Cobicistat die Erfolge der HIV-Therapie entgegen und liefern gute Gründe, den Therapieempfehlungen zu folgen. Im Jahr 2014 belegte eine Metaanalyse aller randomisierten HIV-Therapiestudien, dass die HIV- Therapie immer wirksamer geworden ist. Andere Studien bestätigten, dass die Lebenserwartung von HIV-Patienten in den vergangenen Jahren stetig gestiegen ist. Dieser Erfolg ist besonders ausgeprägt, wenn die Diagnose rechtzeitig gestellt wird und eine Therapie bei über 350 Helferzellen/ml begonnen werden kann. Therapieregime und Wechsel HIV-Therapieempfehlungen enthalten nicht nur Gebote, sondern auch Verbote. Medikamente + NNRTI empfohlen • Efavirenz • Nevirapin • Rilpivirin Proteaseinhibitoren empfohlen • Atazanavir/r* • Darunavir/r • Lopinavir/r Alternative: • Fosamprenavir/r Integraseinhibitoren empfohlen • Dolutegravir • Raltegravir • Elvitegravir/c* (+TDF/FTC) Conferences 29

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