Aufrufe
vor 5 Jahren

CONNEXI 2015-02 AIDS und Hepatitis

  • Text
  • Hcv
  • Hiv
  • Aids
  • Patienten
  • Hepatitis
  • Conferences
  • Therapie
  • Deutschland
  • Prep
  • Studien
  • Gesundheit
  • Medikamente
  • Croi
Retrospektive der 6. Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt 2015

Brauchen wir neue

Brauchen wir neue Marker? Und was brauchen wir nicht mehr? Sind CD4-Zellen bei (erfolgreich) behandelten Patienten verzichtbar? Nils Postel, München Die Bestimmung der CD4-Lymphozyten ist seit über 20 Jahren integraler Bestandteil des laborchemischen Monitorings der HIV-Infektion in den westlichen Ländern. Studien der letzten Jahre zeigen, dass unter bestimmten Umständen die regelmäßige Bestimmung der CD4-Zellzahl in kurzen Abständen nur wenig Zusatznutzen bringt. Aber „Brauchen wir nicht mehr“, ist vermutlich eine vorschnelle Entscheidung. Wann ist die Messung sinnvoll? Können mit seltenerer Messung Kosten gespart werden? Gibt es Vorteile für den Patienten? Im folgenden Beitrag werden Für und Wider abgewogen. Conferences Im Rahmen des laborchemischen Monitorings der HIV-Infektion ist die Bestimmung der CD- 4-Zellzahl in der unbehandelten HIV-Infektion seit langem ein etabliertes Verfahren. Dieser Parameter ist unverzichtbar zur Stadien-Einteilung, zur Beurteilung von Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, zum Prophylaxe-Management, zur Einschätzung der Krankheitsprogression und zur ART-Indikationsstellung. In der behandelten Situation dient er dem Monitoring der antiretroviralen Therapie, zum Ausschluss einer virologisch-immunologischen Diskordanz und zur Einschätzung der immunologischen Erholung. Mehrere Studien der letzten Jahre zeigen, dass bei langanhaltender Virussuppression und ausreichend hoher CD4-Zellzahl ihre regelmäßige Bestimmung in kurzen Abständen nur wenig Zusatznutzen bringt. Unterschiedliche Leitlinienempfehlungen Die Leitlinien befinden sich im Umbruch und kommen aktuell zu unterschiedlichen Empfehlungen: Die DHHS-Guidelines [1] empfehlen bei supprimierten und klinisch inapparenten Patienten, die über mindestens zwei Jahre zwischen 300 und 500 CD4-Zellen haben, nur noch jährliche Messungen. Befinden sich die CD4-Zellen mindestens zwei Jahre lang oberhalb von 500/µl sei ihre Bestimmung lediglich noch „optional“. Letzteres findet sich identisch in den IAS-Guidelines (USA-Panel) [2]. Die europäischen Leitlinien stellen anheim, bei einer CD4-Zahl von mindestens 350 eine Messung alle 6−12 Monate „zu erwägen“ [3]. Die deutschösterreichischen Leitlinien empfehlen unabhängig vom Behandlungs- oder Immunstatus zwei- bis viermonatige Kontrollen [4]. Studienergebnisse In einer aktuellen retrospektiven australischen Studie wurde gezeigt, dass die Höhe der CD4-Zellen bei 162 ART-Änderungen (744 beobachtete Patienten in einem Zeitraum von zweieinhalb Jahren) in keinem Fall eine Rolle spielte. Die Autoren leiten In ausgesuchten Situationen bleibt auch kurzfristige CD4- hieraus ab, dass eine jährliche anstatt einer bisher üblichen halbjährlichen CD4-Zellzahl-Kontrolle ausreichend sei und insofern 67.000 US-$/1000 Pat./a eingespart werden könnten [5]. Eine US-amerikanische Kohortenstudie verfolgte 832 Patienten über einen medianen Zeitraum von 7,7 Jahren. Diejenigen, die virologisch supprimiert waren und eine baseline-Helferzellzahl von mindestens 300/µl hatten, hatten nach vier Jahren eine 97,1 %ige Wahrscheinlichkeit, mindestens 200 Helferzellen/µl zu haben [6]. 36

Sind CD4-Zellen bei (erfolgreich) behandelten Patienten verzichtbar? In der prospektiv-randomisierten, multizentrischen ARTEMIS-Studie wurden 449 Patienten über 192 Wochen beobachtet, deren Viruslast dauerhaft unter der Nachweisgrenze war und die mindestens 200 Helferzellen/µl hatten. Nur bei fünf von ihnen (1 %) fiel − vorübergehend! − die CD4-Zellzahl auf weniger als 200/µl ab [7]. Zwei kleinere britische Studien kamen zu vergleichbaren Ergebnissen [8, 9]. Allerdings: Zu meinen, oberhalb von 200 oder 350 CD4-Zellen sei alles in Ordnung, ist ein Trugschluss: In der supra-Kohorte „COHERE“, in die 33 europäische Kohorten einfließen, wurden mehr als 207.000 Patienten über 12 Jahre beobachtet (mehr als 1,1 Mio. Patientenjahre!): Die Wahrscheinlichkeit Aids-definierender Erkrankungen war bei bis zu 750 Helferzellen noch signifikant erhöht. Das Risiko Aids-definierender Erkrankungen bleibt dauerhaft erhöht, je länger Virusreplikation stattgefunden hat und je länger eine schwere Immundefizienz bestanden hat [10]. In der ARTEMIS-Studie die dauerhafte, regelmäßige und Zell-Messung sinnvoll. war bei virologisch-immunologisch diskordanten Patienten das Aids-Risiko signifikant erhöht (4,4 % vs. 1,6 %); gleichwohl haben europäische Kohortendaten gezeigt, dass bei stabiler virologischer Suppression auch im Falle einer anhaltend ausgeprägten Immundefizienz das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verringert ist. In der deutschen Lymphomkohorte wurde gezeigt, dass es vor dem Auftreten der Erkrankung zu einem signifikanten CD4-Abfall kam [11]. Pro CD4-Zellzahl-Messung Dr. med. Nils Postel info@prinzmed.de Die Immunaktivierung stellt einen wesentlichen Pathogenitätsfaktor dar: Zur CD4-Zellzahl-Messung gehört die Bestimmung weiterer immunologischer Parameter, die das Ausmaß der Immunaktivierung anzeigen, wie bspw. CD8/CD38+ Zellen. Insofern bleibt die Überwachung des Immunsystems wichtig. Berücksichtigt werden muss außerdem, dass die Entscheidung zur selteneren CD4-Zellzahlmessung und die Festlegung ihrer Häufigkeit jeweils auf Patienten-Ebene getroffen werden muss, da viele unterschiedliche Parameter in die Entscheidungsfindung einfließen (siehe oben). Wie gut dies im Alltag umsetzbar wäre, müsste sich erst noch erweisen. Die routinemäßige Messung der CD4-Zellen ist ein sehr gut etabliertes Verfahren, dessen Änderung nur auf der Basis eindeutiger Evidenz erfolgen sollte. Conferences 37

connexi Jahrgänge

connexi Themen