Aufrufe
vor 5 Jahren

CONNEXI 2015-02 AIDS und Hepatitis

  • Text
  • Hcv
  • Hiv
  • Aids
  • Patienten
  • Hepatitis
  • Conferences
  • Therapie
  • Deutschland
  • Prep
  • Studien
  • Gesundheit
  • Medikamente
  • Croi
Retrospektive der 6. Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt 2015

TDM – wann heute noch

TDM – wann heute noch sinnvoll? •• Zu erwartende pharmakokinetische Wechselwirkungen (Multimedikation) •• Verdacht auf ART-assoziierte Nebenwirkungen •• Gestörte Leberfunktion, Nierenfunktion, intestinale Resorption •• Eingeschränkte Therapieadhärenz •• Alter < 12 Jahre •• Schwangerschaft •• Einführung neuer Substanzen in die ART (oft unzureichende Daten zu Wechselwirkungen) Durchführung Abnahmezeitpunkt Für die Beurteilung der Wirksamkeit ist der „Talspiegel“ (Blutentnahme am Ende eines Dosierungsintervalls, in der Regel also vor Einnahme der regulären Morgendosis) der wichtigste Parameter. Ein Anhaltspunkt ergibt sich aus einer Bestimmung des Spitzenspiegels. Diese Information ist zu erhalten aus der zusätzlichen Bestimmung einer PI-/NNRTI-Plasmakonzentration 1−3 Stunden nach Einnahme der Medikation, was in der Regel auch unter den Bedingungen eines Ambulanzbetriebes möglich ist. Zusätzlich kann diese Untersuchung auch Aufschluss über evtl. vorliegende Resorptionsstörungen als Ursache sehr niedriger Talspiegel geben („Resorptionstest“). Nach Neubeginn einer Medikation oder Therapieumstellung/-ergänzung dauert es einige Zeit, bis sich ein Konzentrationsgleichgewicht („steady state“) eingestellt hat. Dies beträgt ca. 4−5 Halbwertszeiten der betreffenden Substanz (bei NNRTI also durchaus 7−12 Tage!). Dies ist bei der Wahl des Zeitpunktes einer Spiegelmessung zu berücksichtigen, da ein TDM in der Regel nur im steady state sinnvoll zu beurteilen ist. Die Interpretation von Plasmakonzentrationen erfordert immer eine ganzheitliche Betrachtung des Patienten. Conferences Ein effizienter Plasmaspiegel zu diesem Zeitpunkt zeigt an, dass mutmaßlich über den gesamten Tag eine ausreichende virustatische Wirksamkeit besteht. Diese ist erforderlich, um nicht eine − auch kurzzeitige − Virusreplikation und damit die Entwicklung von Resistenzmutationen zu ermöglichen. Für die Einschätzung des Toxizitätspotenzials muss eher der Gesamtverlauf der Medikamentenspiegel betrachtet werden. Die Durchführung einer kompletten Pharmakokinetik ist wegen der notwendigen, häufigen Blutentnahmen über 24 Stunden allerdings sehr aufwändig und im ambulanten Setting kaum durchführbar. Fazit In den vergangenen Jahren sind mehrere innovative Substanzen zur Behandlung der HIV-Infektion zugelassen worden. Überwiegend zeichnen sich diese Wirkstoffe durch ein eher geringes Interaktionspotenzial aus. Trotz des zweifellos zu beobachtenden Trends zu interaktionsärmeren ART-Regimen zeigt eine aktuelle (2014) Analyse der tatsächlich verordneten Substanzen als „defined daily doses“ (DDD) allerdings, dass ca. 40 % der Verordnungen DDI-relevante Kombinationen beinhalten. 48

TDM – wann heute noch sinnvoll? Ideale Therapie Viruslast < 50 Kopien/ml, keine Nebenwirkungen ART- Toxizität Nebenwirkungen: Veränderungen klinischer und laborchemischer Parameter TDM: hohe ART- Konzentration TDM: niedrige ART- Konzentration Virologisches Versagen Resistenz Immunologische Verschlechterung Klinische Verschlechterung OI/AIDS Zeit Abbildung 1: Klinischer Nutzen von TDM in der HIV-Therapie. Dem TDM kommt daher unverändert eine wichtige Bedeutung in der Therapie-begleitenden Diagnostik der HIV-Infektion zu. Es bietet die Option, Patienten mit Risiko für Therapieversagen oder ART- Toxizität frühzeitig zu identifizieren (Abbildung 1). Die Interpretation von Plasmakonzentrationen erfordert dabei immer eine Gesamtbetrachtung des Krankheitsgeschehens, der Komedikation und der Resistenzsituation. Referenzen 1. Deutsche AIDS-Gesellschaft (2012): Leitlinien zum Therapeutischen Drug Monitoring der HIV-Therapie. http:// www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1 Welche Aussage ist richtig? Ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) antiretroviraler Substanzen … 1. ist besonders angezeigt bei der Therapie mit Nukleosidanaloga. 2. ist geeignet, das Risiko eines virologischen Versagens der Therapie einzuschätzen. 3. gewährleistet einen maximalen antiviralen Effekt der Therapie. 4. wird vor allem bei Substanzen mit großer therapeutischer Breite eingesetzt. Conferences Die Lösung finden Sie auf Seite 64. 49

connexi Jahrgänge

connexi Themen