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CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive vom Nephrologischen Seminar in Heidelberg, Erfurter Dialysefachtage, Expertenmeeting Dialyse in Erfurt, ERA EDTA in London 2015

Update

Update 2015 Conferences Ultrafiltration Clearance kleinmolekularer Substanzen FIBROSE Zeit an der PD (Jahre) Gefäßveränderungen Transporteigenschaften nehmen, die in der Regel eher schneller werden (high transporter) [6]. Peritonealdialyseflüssigkeiten SKLEROSE 10 Jahre Abbildung 1: Strukturelle Veränderungen des Peritoneums bei Peritonealdialyse. Kommerzielle PD-Lösungen enthalten einen hohen Anteil an Glucoseabbauprodukten (z. B. Acetaldehyde, 5-Hydroxymethylfumarate, Glyoxale, Methylglyoxale, Formaldehyde, 2-Furaldehyde) [7]. Bei einer sterilen Filtration tritt dies nicht auf. Das Problem ist, dass in den üblicherweise verwendeten pH-Bereichen von 5,2, welche eine Karamellisierung der Glucose in physiologischen pH vermeiden, diese Glucoseabbauprodukte entstehen. Es wurde daraufhin das Prinzip eines Zweikammersystems entwickelt, welche die Glucose in einem pH von 3 vorhält und die Puffersubstanzen in einem zweiten Beutel bei einem pH von 8,5. Jetzt kann die Hitzesterilisation ohne nennenswerte Bildung von Glucoseabbauprodukten erfolgen. Die Lösung wird kurz vor Gebrauch gemischt und hat dann eine physiologischen pH von 7,2–7,4. An diese Lösung wurde viel Hoffnung geknüpft. Insbesondere glaubte man, dass dadurch auch klinische Endpunkte wesentlich beeinflussbar sein sollten. Die bisherigen Studien konnten dies für harte Endpunkte nicht gut belegen, wobei kritisch anzumerken ist, dass die Studiengröße jeweils nicht sehr groß war. In einer neuen Metaanalyse aus dem Jahr 2014 wurde aber insbesondere noch einmal untersucht, ob mit den biokompatiblen Lösungen, von denen in der Vergangenheit gezeigt werden konnte, dass der Erhalt der renalen Restfunktion deutlich gebessert ist, wenigstens für diesen Parameter ein Vorteil zu sehen ist [8]. In der Metaanalyse konnten 238 Studien identifiziert werden, 218 Studien wurden aufgrund methodischer Mängel und anderer Aspekte ausgeschlossen. Nach den harten Einschlusskriterien konnten schließlich zwölf Studien in die Analyse eingehen. Eine Studie wurde als Doppelpublikation ausgeschlossen, so dass elf Studien mit 1034 Patienten in die Metaananalyse eingingen. Es konnte ein deutlich besserer Erhalt der renalen Restfunktion gezeigt werden. Der Erhalt der renalen Restfunktion ist eine der wesentlichen Faktoren, die Einfluss auf das Überleben haben. Nachauswertungen der CANUSA- Studie haben gezeigt, dass eine erhöhte Mortalität bei Rückgang der renalen Restfunktion eindeutig belegbar war [9]. Dennoch haben biokompatible Lösungen hinsichtlich des Erhalts der Biologie des Peritoneums wahrscheinlich einige Vorteile. Solange wir keine Daten von größeren Studien haben, bleibt aber zunächst im Jahr 2015 festzustellen, dass zumindest ein besserer Erhalt der renalen Restfunktionen zu verzeichnen war. Peritonealdialysekatheter Das Verfahren der PD ist an einen funktionierenden Katheter gebunden. Dieser wird optimalerweise am tiefsten Punkt der Bauchhöhle (Douglas) platziert. Es gibt verschiedene Arten Katheter. Sie lassen sich grob einteilen in solche mit geraden und aufgerollten Enden (coils). Mit 55 % ist der Tenckhoff-Katheter der am häufigsten eingesetzte Katheter, im einstelligen Prozentbereich wird der 10

Update 2015 Toronto-Western-Hospital-Katheter verwendet. Dreißig Prozent der Katheter werden als Schwanenhalskatheter implantiert, was aufgrund der Vordehnung Vorteile mit sich bringt [10]. Im Jahre 2013 wurde noch einmal in einer großen Metaanalyse untersucht, ob es Unterschiede hinsichtlich der eingesetzten Katheter gibt [11]. Nach einer Vorauswahl von ursprünglich 683 Studien wurden 13 Studien für die Metaanalyse verwendet. Im Regelfall hatten diese Studien, die von 1990-2011 durchgeführt wurden, einen Vergleich von geraden und gecoilten Tenckhoff-Kathetern zum Inhalt. In die Auswertung gingen 866 Patienten ein. Es gab keinen Unterschied zwischen aufgerollten und geraden Enden hinsichtlich Notwendigkeit zur chirurgischen Revision, Auslaufproblemen, Wundinfekten, Notwendigkeit den Katheter zu entfernen, Leckage, Migration, Peritonitis oder Exit-Site-Infektionen. Der einzige Unterschied war ein besseres Überleben mit einem geraden Katheter im zweiten Jahr. Drei Studien mit 124 Patienten mit aufgerollten Katheterenden und 133 Patienten mit geraden Enden konnten für die Auswertung herangezogen werden. Die Ereignisraten betrugen 68 und 105. Eine gute Erklärung geben die Autoren dafür nicht an, außer der, dass ggf. über das vermehrte Fremdmaterial oder über eine verschlechterte Ultrafiltration Nebeneffekte zu verzeichnen seien. Dies bleibt jedoch hypothetisch. Es muss hier auf die geringen Zahlen hingewiesen werden. Letztendlich ist ausschlaggebend, ob der jeweils implantierende Chirurg mit dem Katheter gut zurechtkommt und so die Komplikationsraten gering bleiben. Dies ist für das Verfahren entscheidend. Entsprechend wird in den derzeit favorisierten PD-Programmen in Nordamerika (urgent start peritoneal dialysis), die zum Ziel haben, nach Implantation des Katheters innerhalb von zwei Wochen mit der PD anzufangen, das Hauptaugenmerk auch darauf gerichtet [12, 13]. Wichtig ist noch der Hinweis, dass nach der Implantation des Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher dominik.alscher@rbk.de Katheters, wenn die PD dann innerhalb von zwei Wochen erfolgt, häufig mit geringeren Volumina angefangen wird. Eine Übersicht zeigt, dass in der Regel 1000–1200 ml pro initialer Füllung verwendet werden, einzelne Zentren reduzieren auch bis auf 500 ml pro Beutelwechsel, wobei dann eine effektive Dialyse nicht mehr möglich ist. Mortalitätsvergleich: Hämodialyse vs. Peritonealdialyse Mortalitätsvergleiche beziehen sich auf Registerdaten. Eine kontrollierte, prospektive Vergleichsstudie mit einer ausreichenden Patientenzahl konnte bisher nicht aufgelegt werden. Aus den USA wurde 2013 eine größere Studie eines Dialyseanbieters (DaVita) vorgestellt [14]. In der Studie fanden von 2001–2006 alle Patienten Eingang, die erstmalig in diesen fünf Jahren dialysiert wurden. Von ursprünglich 59.062 Dialysepatienten konnten 23.718 vollständige Datensätze ausgewertet werden (22.360 HD und 1358 PD). Es erfolgte eine Adjustierung mittels Alter, Modalität im 1. Quartal, Geschlecht, Abstammung, Diabetes und Albumin bzw. Hämoglobin. Interessant Conferences 11

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