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CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive vom Nephrologischen Seminar in Heidelberg, Erfurter Dialysefachtage, Expertenmeeting Dialyse in Erfurt, ERA EDTA in London 2015

Wie verfährt man mit

Wie verfährt man mit diesem Risiko? Keime im Urlaubsgepäck bei heimkehrenden Dialysepatienten Matthias Girndt, Halle (Saale) Die Kolonisation von Dialysepatienten mit multiresistenten bakteriellen Erregern stellt uns vor zunehmende logistische Probleme. Für viele dieser Erreger ist die Prävalenz in Deutschland verglichen mit anderen Weltregionen niedrig [1]. Es stellt sich somit die Frage, ob bei Patienten, die von Urlaubsdialysen im Ausland zurückkehren, besondere Screening- oder Hygienemaßnahmen erforderlich sind. Die Transmission bakterieller Erreger in Gesundheitseinrichtungen erfolgt ganz überwiegend durch direkten Kontakt bzw. durch die Hände von Patienten und Pflegenden. Relevant sind jedoch auch kontaminierte Oberflächen in Patientennähe. Bei Darmkolonisation mit Problemkeimen ist an die Bedeutung der sanitären Einrichtungen zu denken. Für das Risiko sind daher die Händehygiene sowie die allgemeine Sauberkeit und die Durchführung der Oberflächendesinfektion entscheidend. Wichtig ist, dass die resistenten Keime auf unbelebten Oberflächen lange überdauern können. So ist bekannt, dass MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) noch nach mehreren Wochen auf Oberflächen zur Kolonisation führen kann [2]. Vancomycin-resistente Enterokokken Hinsichtlich Vancomycin-resistenter Enterokokken (VRE) liegt Deutschland in einem eher höheren Prävalenzgebiet, zumindest soweit entsprechende Daten publiziert sind. Etwa 10–20 % der Enterokokken-Isolate aus deutschen Krankenhäusern sind Vancomycin-resistent. In der Mittelmeerregion liegt die Prävalenz nicht unbedingt höher, auch Osteuropa hat eine vergleichbare Prävalenz. Es ist daher aus gegenwärtiger Sicht nicht zu postulieren, dass Auslandsreisen besonders für eine VRE-Kolonisation prädestinieren. Resistente gramnegative Bakterien 24. Erfurter Dialysefachtagung Conferences Methicillin-resistente Staphylokokken Bezüglich MRSA liegt Deutschland in einer mittleren Prävalenzzone. Insbesondere Süd- und Osteuropa weisen deutlich höhere MRSA-Prävalenzen im Gesundheitssystem auf. Dies bedeutet, dass bei Kontakt mit Krankenhäusern in der Mittelmeerregion und in Osteuropa ein reales Risiko besteht, mit MRSA kolonisiert zu werden. Weltweit gibt es zahlreiche MRSA-Risikoregionen, darunter besonders Asien und Afrika, aber auch die USA. Zum Teil sind dort mehr als 50 % der Staphylokokken- Isolate resistent. Die MRSA-Prävalenzen speziell in Dialyseeinrichtungen sind weitgehend unbekannt. Von 31 nationalen Dialyseregistern, die an die ERA-EDTA berichten, erfassen nur fünf Daten zur Virushepatitis, drei geben an, Daten zur MRSA zu erfassen. Systematische Berichte zu diesen Daten sind jedoch nicht verfügbar. Fernreisen stellen auch für den Gesunden ein Infektionsrisiko dar. In einer Studie an Fernreisenden wurden nach Rückkehr aus dem Ausland Stuhlproben auf resistente gramnegative Erreger (Extended-Spectrum-Betalaktamasen [ESBL]-bilden de Keime) untersucht [3]. Insbesondere bei Reiserückkehrern aus Indien, Südostasien sowie West- und Zentralafrika lag die Kolonisationsrate erschreckend hoch, im Falle von Indien bei über 70 %. Somit ist bereits für den Gesunden eine Fernreise in diese Regionen ein relevantes Risiko. Eine andere Studie zeigt, dass das Auftreten einer Reisediarrhoe und der Einsatz von Antibiotika erhebliche Risikofaktoren darstellen. So steigt das Risiko der Kolonisation bei Reisen nach Indien von 23 % auf 47 %, wenn die Reisenden eine Reisediarrhoe durchgemacht hatten, es stieg weiter auf 80 %, wenn dazu auch Antibiotika eingenommen worden waren [4]. Als Empfehlung ist festzuhalten, 30

Wie verfährt man mit diesem Risiko? Ein rationelles Screening von Urlaubsrückkehrern könnte in ihrem Heimat-Dialysezentrum wie folgt aussehen: Reisen in den Mittelmeerraum, nach Osteuropa, außereuropäisches Ausland: • Screening-Abstrich auf MRSA • HCV-PCR Reisen nach Afrika, Indien, Südostasien: • zusätzlich Rektalabstrich auf MRGN bei Fernreisen unbedingt Hygienemaßnahmen zur Vermeidung der Reisediarrhoe zu ergreifen und Antibiotika nach Möglichkeit zu vermeiden. Virushepatitis Wie hoch ist das Risiko bei Dialysen im Ausland virale Hepatitiden zu akquirieren? Weltweit liegen die Prävalenzen für Hepatitis B (Deutschland 1 %) in Dialyseeinrichtungen zwischen 1 % und 12 %. Häufiger ist die Hepatitis C (Deutschland 2,2 %), im Mittelmeerraum und in Osteuropa liegen die Prävalenzen zwischen 20 und 40 %. Wichtiger als die Durchschnittsstatistik eines Landes ist jedoch die Prävalenz der Hepatitis C im jeweils besuchten Dialysezentrum. Diese Information wird im Einzelfall nicht zur Verfügung gestellt und kann extrem variieren. Darüber hinaus sind die im jeweiligen Zentrum durchgeführten Hygienemaßnahmen entscheidend. Dass eine Hepatitis-C-Akquisition im Ausland durchaus von Bedeutung ist, zeigen Daten aus Großbritannien [5]. Aus Dialysezentren in Birmingham reisen viele Patienten nach Indien oder Pakistan. Etwa die Hälfte der in diesen Zentren betreuten Hepatitis-C-Fälle wurde per Fernreise importiert. Zusammenfassung Für Dialysepatienten besteht ein im Einzelfall nicht exakt quantifizierbares Risiko, problematische Erreger bei Urlaubsdialysen im Ausland zu akquirieren. In Europa besteht vor allem im Mittelmeerraum und Osteuropa ein Risiko für die Akquisition von MRSA, gegebenenfalls auch von VRE und multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN), insbesondere bei Kontakt mit Krankenhäusern. Bei Urlaubsdialysen in den USA besteht ein Risiko, eine MRSA-Kolonisation mitzubringen. Reisen nach Asien und Afrika sind vor allem mit Prof. Dr. med. Matthias Girndt matthias.girndt@uk-halle.de einem erhöhten Risiko der Kolonisation mit MRGN assoziiert. In Asien besteht darüber hinaus ein erhebliches Risiko der Akquisition einer Hepatitis C. Immer und überall gilt, dass die Prävalenz problematischer Erreger nur eine Komponente des Risikos darstellt. Wichtiger ist der jeweils im Dialysezentrum umgesetzte Hygienestandard. Referenzen 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance interactive database (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_ resistance/database/Pages/database.aspx. 16-4-2015. 2. Kramer A, Schwebke I, Kampf G: How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130. 3. Lübbert C, Straube L, Stein C, Makarewicz O et al. Colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in international travelers returning to Germany. Int J Med Microbiol 2015; 305: 148–56. 4. Kantele A, Laaveri T, Mero S et al. Antimicrobials increase travelers‘ risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015; 60: 837–46. 5. Bhattacharya S, Price N, Boxall E et al. Holiday haemodialysis and imported hepatitis C virus infection: a series of sixteen cases in two large haemodialysis units. J Clin Virol 2009; 45: 296–9. Conferences 31

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