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CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive vom Nephrologischen Seminar in Heidelberg, Erfurter Dialysefachtage, Expertenmeeting Dialyse in Erfurt, ERA EDTA in London 2015

Zusammenführung von

Zusammenführung von widersprüchlichen Zielen Adaptierte automatisierte Peritonealdialyse Martin Kimmel, Stuttgart Die Peritonealdialyse stellt das weltweit am häufigsten eingesetzte Heimdialyseverfahren dar. In Deutschland nimmt die Peritonealdialyse dennoch nur einen Anteil von ca. 5 % aller Nierenersatzverfahren ein [1]. Meist wird die Peritonealdialyse als kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse mit vier Beutelwechseln à zwei Liter bzw. als automatisierte Peritonealdialyse (APD) mit sechs Beutelwechseln à zwei Liter durchgeführt. Die klinische Erfahrung zeigt allerdings, dass dies den individuellen Patientenbedürfnissen nicht immer gerecht wird. 24. Erfurter Dialysefachtagung Conferences Insbesondere bei Kindern ist eine Anpassung des Dialyseregimes notwendig, so dass es nicht verwunderlich ist, dass das Konzept der adaptierten APD von einem pädiatrischen Nephrologen, Herrn Prof. Dr. Fischbach aus Straßburg, eingeführt wurde. Hintergrund der adaptierten APD ist die Zusammenführung von widersprüchlichen Zielen bei der Peritonealdialyse-Rezeptur (Tabelle 1). Tabelle 1: Widersprüchliche Ziele einer Peritonealdialyse- Verschreibung. Welches Dialysatvolumen? Patiententoleranz geringes Dialysatvolumen Ultrafiltration geringes Dialysatvolumen (geringer intraperitonealer Druck) Clearance: Welche Verweilzeit? Ultrafiltration Clearance (Mittelmoleküle/Phosphat) großes Dialysatvolumen kurze Verweilzeit lange Verweilzeit Einfluss des Dialysatvolumens auf die Peritonealdialyse-Rezeptur Hinsichtlich der Patiententoleranz ist ein möglichst kleines Dialysatvolumen wünschenswert, unter Studienbedingungen konnten immerhin 25 % der Patienten detektieren, ob ein höheres Füllvolumen eingesetzt wurde [2]. Auch um eine möglichst optimale Ultrafiltration zu erzielen, sollte ein geringeres Dialysatvolumen eingesetzt werden. Der intraperitoneale Druck ist gegen den osmotischen Gradienten gerichtet, sodass die resultierende Ultrafiltration geringer ausfällt. Dies konnte unter Studienbedingungen bereits 1993 gezeigt werden [3]. Das Peritoneum stellt eine dynamische Dialysemembran dar und die peritoneale Kontaktfläche hängt u. a. von dem eingesetzten Füllvolumen ab: Bei einem höheren Füllvolumen steigt die zum Stoffaustausch verfügbare Kontaktfläche [4, 5]. Um eine optimale Clearance zu erzielen sind hingegen größere Dialysatvolumina wünschenswert. Einfluss der Verweilzeit auf die Peritonealdialyse-Rezeptur Hinsichtlich der Clearance findet über die Zeit hinweg ein Abfall des Diffusionsgradienten statt: Nach vier Stunden sind zwar 90 % des Harnstoffs und 65 % des Kreatinins ausgeglichen, Mittelmoleküle brauchen aber eine größere Verweilzeit. Um einen optimalen Ausgleich von Mittelmolekülen zu erreichen sind längere Verweilzeiten wünschenswert. Die Diffusionsrate hängt letztlich vom dem jeweiligen Teilchen und vom individuellen Patienten ab. Der PET-Test ist eine einfache Möglichkeit, den Transport zu charakterisieren. Allerdings findet sich über die Zeit hinweg auch ein Abbau des Glukosegradienten, sodass es zu einem Rückgang der Ultrafiltration bis hin zu einer negativen Bilanz kommen kann. Experten raten daher bei Ultrafiltrationsproblemen zu einer Verkürzung der Verweilzeiten statt zu einer Erhöhung der Glukosekonzentrationen [6]. Zusammenfassend sind kurze Verweilzeiten gut für eine adäquate 32

Zusammenführung von widersprüchlichen Zielen Ultra filtration und schlecht für die Clearance von Kreatinin, Phosphat und Mittelmolekülen. Konzept der adaptierten APD Beim Konzept der adaptierten APD sollen diese widersprüchlichen Anforderungen an die Peritoneal dialyse-Rezeptur: „geringe vs. größere Füllvolumina“ und „kurze vs. längere Verweilzeiten“ vereint werden [7]. Es werden zuerst kleinere Füllvolumina mit kürzeren Verweilzeiten eingesetzt und ein Fokus auf die Ultrafiltration gelegt, anschließend werden größere Füllvolumina mit längeren Verweilzeiten eingesetzt, in dieser Phase soll der Fokus auf die Clearance gelegt werden (Abbildung 1). Die Umsetzung dieses Konzeptes ist Dr. med. Martin Kimmel martin.kimmel@rbk.de Total Time [hh:mm] 4 Volume [L] 3 2 1 0 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 adapierte APD Erst die Ultrafiltration (kleines Volumen, kurze Verweildauer) dann die Clearance (großes Volumen, lange Verweildauer) Abbildung 1: Adaptierte automatisierte Peritonealdialyse ist die Zusammenführung von widersprüchlichen Zielen bei der Peritonealdialyse-Rezeptur. Conferences 33

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