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CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation

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Retrospektive vom Nephrologischen Seminar in Heidelberg, Erfurter Dialysefachtage, Expertenmeeting Dialyse in Erfurt, ERA EDTA in London 2015

Update

Update 2015 Peritonealdialyse Mark Dominik Alscher, Stuttgart Das Verfahren der Peritonealdialyse (PD) ist dadurch charakterisiert, dass für die Ultrafiltration und die Austauschvorgänge die biologische Membran des Peritoneums verwendet wird. Diese ist über 24 Stunden hochkonzentrierten Glucoselösungen mit unphysiologischen Eigenschaften gegenüber exponiert. Die auftretenden ultrastrukturellen Veränderungen erklären, dass das Verfahren häufig im Verlauf hinsichtlich der Dosis adaptiert werden muss. Weitere Besonderheiten, auf die später eingegangen wird, erklären sich ebenfalls durch die Pathobiologie. 39. Nephrologisches Seminar in Heidelberg Conferences Pathophysiologie Vergleicht man das Peritoneum mit dem Glomerulum, so lässt sich unschwer erkennen, dass die physikochemischen Eigenschaften komplett anders sind [1] (Tabelle 1). Im Peritoneum ist die entscheidende Zielstruktur für die Filtrationsvorgänge das Endothel Peritoneum Glomerulum Größenselektion Hoch Sehr hoch Ladungsselektivität Schwach Moderat bis hoch Dichtigkeit (Albumin) (Ω) 0,02–0,4 0,0001 Aquaporine Ja Nein UF-Koeffizent (ml/min/mmHg) 0,07 10 A0/∆X (cm) 25.000 40 x 106 Dicke (µm) 1–4 0,3–0,4 Porengröße (in Relation zur Endothel fläche in %) 0,01–01 30 Tabelle 1: Physikalische Eigenschaften der Filterstrukturen (mod. nach [1]). der Gefäße. Damit ergibt sich, dass die verfügbare Oberfläche für die Dialyse an die Anzahl der Gefäße gebunden ist, bzw. mit dieser korreliert. Beide Strukturen werden 24 Stunden/Tag Filtrationsvorgängen unterworfen (im Fall des Peritoneums, wenn eine entsprechende Dialyse durchgeführt wird). Letztendlich ist das Peritoneum im Vergleich zum Glomerulum eine weniger „dichte“ Filterstruktur, die dazu weniger größenselektiv ist und auch hinsichtlich der Ladungsselektivität dem Glomerulum unterlegen ist. Als Besonderheit weist das Peritoneum Aquaporine auf. Entscheidend ist auch der sehr geringe Ultrafiltrationskoeffizient, der gerade einmal ein 1 % des Glomerulums beträgt. Es wundert deshalb nicht, dass die glomeruläre Filtrationsmembran 180 Liter Ultra filtration pro Tag produziert, das Peritoneum im Rahmen der PD allenfalls wenige Liter. Entscheidend für den Langzeitverlauf ist, dass das Peritoneum unphysiologisch hohen Glucosekonzentrationen während des Verfahrens ausgesetzt ist [2]. Diese führen direkt oder über eine nichtenzymatische Glykosilierung (advanced glycation end products; AGEs) und über einen Rezeptor (RAGE) zu einer Induktion proinflammatorischer, nukleärer Faktoren (NFκB), welcher dann wiederum über eine Kaskade zu einer vermehrten Fibrosierung und Sklerosierung des Peritoneums führt [3]. Über die Verdickung des Peritoneums im Rahmen dieser narbigen Umwandlung kommt es zu relativen Ischämien, welche eine Neoangiogenese vermittelt über VEGF induzieren [4]. Entsprechend der jetzt vermehrt vorhandenen Oberfläche für Austauschvorgänge wird der osmotische Gradient schneller abgebaut, was schlecht hinsichtlich der Ultrafiltration ist (Abbildung 1). Es wundert deshalb nicht, dass im Laufe einer PD über Jahre die Ultrafiltration schlechter wird bei einer Zunahme der Clearance kleinmolekularer Substanzen [5]. Weiter beobachtet man Gefäßveränderungen, welche sich häufig parallel zu der fortschreitenden Fibrosierung und Sklerosierung entwickeln. Auch sind zunehmend proinflammatorische Vorgänge hochreguliert, die über eine vermehrte Re krutierung von Gefäßen ebenfalls wieder Einfluss auf die 8

LEBENSZEIT BEWAHREN REPLAGAL verringerte das Risiko für ein kardiales, zerebrovaskuläres oder renales Ereignis.* 1 Bitte berücksichtigen Sie die Replagal Fachinformation, besonders hinsichtlich Dosierung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen in Bezug auf Kontraindikationen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Nebenwirkungen inkl. idiosynkratischer Reaktionen im Zusammenhang mit der Infusion, Überempfindlichkeitsreaktionen, Antikörper gegen das Protein und Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifi zierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation. REPLAGAL 1 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Wirkstoff: Agalsidase alfa. Zusammensetzung: 1 mg Agalsidase alfa pro 1 ml Konzentrat. Sonstige Bestandteile: Mononatriumphosphat Monohydrat, Polysorbat 20, Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Langfristige Enzymersatztherapie bei Patienten mit bestätigter Diagnose des Morbus Fabry (α-Galactosidase A-Mangel). Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufi g: Kopfschmerz; Hitzegefühl; Übelkeit; Schüttelfrost, Fieber, Schmerzen und Beschwerden, Ermüdung. Häufi g: Ödem peripher; Schwindelgefühl, Geschmacksstörung, neuropathischer Schmerz, Tremor, Hypersomnie, Hypästhesie, Parästhesie; Kornealrefl ex abgeschwächt, Tränensekretion verstärkt; Tinnitus, Tinnitus verschlimmert; Tachykardie, Palpitationen; Hypertonie; Husten, Heiserkeit, Engegefühl des Halses, Dyspnoe, Nasopharyngitis, Pharyngitis, Sekretion im Rachenraum vermehrt, Rhinorrhoe; Diarrhoe, Erbrechen, Abdominalschmerz/abdominale Beschwerden; Akne, Erythem, Pruritus, Ausschlag, Livedo reticularis; muskuloskeletale Beschwerden, Myalgie, Rückenschmerzen, Gliedmaßenschmerzen, periphere Schwellung, Arthralgie, Gelenkschwellung; Ermüdung verstärkt, Wärmegefühl, Kältegefühl, Asthenie, Brustkorbschmerz, Brustenge, grippeähnliche Erkrankung, Ausschlag an der Injektionsstelle, Unwohlsein. Gelegentlich: Parosmie; Sauerstoffsättigung erniedrigt; angioneurotisches Ödem, Urtikaria; Gefühl der Schwere; anaphylaktische Reaktion, Überempfi ndlichkeit. Häufi gkeit nicht bekannt: Herzrhythmusstörungen (Vorhoffl immern, ventrikuläre Extrasystolen, Tachyarrhythmie), Myokardischämie, Herzinsuffi zienz; Hypotonie; Hyperhidrose. Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungspfl ichtig. Shire Human Genetic Therapies AB, Svärdvägen 11 D, 182 33 Danderyd, Schweden. Stand der Information: Februar 2015. * Nach 24-monatiger Therapie mit Replagal betrug die Wahrscheinlichkeit eines ersten kombinierten kardialen, zerebrovaskulären oder renalen Ereignisses etwa 16 % im Gesamtkollektiv und etwa 26 % bei männlichen Patienten. Im unbehandelten Kollektiv betrug die Wahrscheinlichkeit eines ersten kombinierten kardialen, zerebrovaskulären oder renalen Ereignisses nach 24 Monaten etwa 45 %. 1 Beck M, et al. (2015). Langzeitwirksamkeit von Agalsidase alfa Enzzymersatztherapie bei Morbus Fabry: Auswertung von FOS-Daten. Molecular Genetics and Metabolism Reports. 3. 21-27

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