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CONNEXI 2015-07 AIDS und Hepatitis

HIV und

HIV und AIDS im Wandel der Zeit Medizinische und gesellschaftliche Veränderungen Jörg Gölz, Berlin Es war ein langer und in vielerlei Hinsicht beschwerlicher Weg, den HIV-Patienten und ihre Behandler gehen mussten, seit 1983 das HI-Virus entdeckt wurde, bis zu sehr erfolgreichen Behandlungsmöglichkeiten und bis zu dem von der Welt-AIDS-Konferenz 2014 formulierten Ziel, die AIDS-Epidemie bis 2030 zu beenden. Es hat einen enormen Wissenszuwachs gegeben. Sehr viel langsamer hat sich die gesellschaftliche Akzeptanz entwickelt. Viele medizinische und versorgungspolitische Probleme scheinen heute gelöst, im Gegensatz dazu hat sich die Diskriminierung der HIV-Infizierten kaum verändert. Zahlreiche Herausforderungen sind unter inzwischen völlig neuen Bedingungen noch zu bewältigen. Conferences Historischer Beginn 1981 wurden im öffentlichen Bericht der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mehrere Todesfälle durch Pneumocystis-carinii-Pneumonien bei homosexuellen Männern in San Francisco erwähnt. Die Krankheit wurde deshalb zunächst „Gay Related Immune Deficiency Disease“ (GRID) genannt. Die Epidemie breitete sich aus, betraf auch Drogenabhängige und Menschen mit afrikanischen Wurzeln. Groteske Spekulationen über die Ursache der Erkrankung machten die Runde: Cannabiskonsum, Junk Food, Poppers, Cortisoncreme, CIA und Stasi, Strafe Gottes und Ähnliches mehr. 1983 konnte das HI-Virus als Ursache gefunden werden. Die Übertragung fand durch sexuellen Kontakt, Bluttransfusionen und Verabreichung von Blutprodukten (Hämophile) statt. Die Krankheit hieß ab da: „Acquired Immune Deficiency Syndrome“ (AIDS). Ab 1984 gab es einen HIV-Test, mit dem die Infektion im Blut nachgewiesen werden konnte. In den öffentlichen Medien begann eine panikerfüllte, diskriminierende Diskussion über die Erkrankten und die Gefahren für die Gesamtbevölkerung. Besonders betroffen waren zunächst ohnehin diskriminierte Personengruppen: Homosexuelle, Bisexuelle, Drogenkonsumenten, Prostituierte, Strichjungen und Migranten aus dem subsaharischen Afrika. Auch politische Instrumente wurden zur Ausgrenzung herangezogen. Die CSU plante Lager für Infizierte in Dachau und den Nordseeinseln. Der HIV-Test war in Bayern für Beamtenanwärter (bis 1995), Drogenabhängige, Prostituierte und Ausländer (bis 2001) vorgeschrieben. Die DDR schickte alle HIV-infizierten Ausländer wieder in ihre Heimatländer zurück (meist „sozialistische Bruderländer“). Auch im medizinischen Bereich – sowohl ambulant als auch stationär – herrschte eine übertrieben vorsichtige und diskriminierende Reserviertheit gegenüber HIV-infizierten Patienten. Entwicklung des Versorgungssystems Die Praxen in den großstädtischen Ballungsräumen, die zuvor schon eine homosexuelle Klientel behandelten, entwickelten sich rasch zu HIV-Schwerpunktpraxen. Universitätskliniken übernahmen oft widerwillig die stationäre Versorgung der HIV-infizierten Patienten. In vielen Städten mussten erst umfassende Versorgungsnetze aus Schwerpunktpraxen, spezialisierten Krankenhausabteilungen und den 1986 gegründeten AIDS-Hilfen sowie spezialisierten Pflegeeinrichtungen organisiert werden, um den besonderen Lebensverhältnissen der Patienten gerecht zu werden. HIV-Infizierte, die abseits der Großstädte wohnten, hatten lange Anfahrtswege zu ihrem Versorgungssystem. Völlig grotesk war die Versorgung der HIV-infizierten Drogenabhängigen: Die Abstinenztherapie lehnte es ab HIV-infizierte Abhängige zu behandeln. Die Substitution mit Opiaten – um überhaupt eine Voraussetzung zur Therapie zu erreichen – galt als „ärztlicher Kunstfehler“. Das medizinische Versorgungsystem bot also keinerlei Behandlungsoption. 10

HIV und AIDS im Wandel der Zeit 30 28 26 24 22 20 18 Die eingesetzten Arzneimittelklassen: CYP-Hemmer (Booster) Integrase-Hemmer CCR5-Antagonist Fusions-Hemmer Protease-Hemmer nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer 16 14 12 10 8 6 4 2 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 Stand: Mai 2014 Ein Wirkstoff mit US-Zulassung, für den keine EU-Zulassung vorgesehen ist, wurde nicht mitgezählt. Quelle: Verband der forschenden Pharma-Unternehmen (vfa) Abbildung 1: International zugelassene Wirkstoffe gegen HIV mit sieben verschiedenen Wirkungsweisen Trotz angedrohten Verlustes der Approbation setzte sich dann aber eine ausreichende Zahl niedergelassener Ärzte gegen das medizinische Dogma durch, die begannen, Drogenkonsumenten mit der Vergabe von Opiaten und psychosozialer Betreuung soweit zu stabilisieren, dass sie wenigstens in den Genuss der anfangs noch begrenzten therapeutischen Möglichkeiten kamen. Der Beitrag der abstinenz- und prohibitionsfixierten Politiker bestand darin, ein bürokratisches Netz betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften über das Versorgungsnetz zu werfen, das bis heute jede individuelle Entscheidung des Arztes seinem Patienten gegenüber beeinträchtigt. Therapeutische Entwicklung In den ersten Jahren der Epidemie beschränkte sich das ärztliche Handeln auf die Primär- und Sekundärprophylaxe opportunistischer Infektionen, der HIVassoziierten Tumoren und des Wasting-Syndroms. Die Infusionsliegen in den HIV-Schwerpunktpraxen waren ständig belegt. Das Voranschreiten der Erkrankung bis zum Tod war nicht aufzuhalten. Die behandelnden Ärzte hatten das ganze Jahr über Sterbende zu begleiten. Spezialisierte Krankenhausabteilungen, spezialisierte Pflegedienste und die Begleitung durch die AIDS-Hilfen komplettierten das rasch gegründete Versorgungsnetz. Die Gespräche in der Praxis waren zentriert auf Berentung, Sozialhilfe, Ernährungszuschläge, Umzug aus ungeeigneten Wohnungen, Beratung von Lebenspartnern, finanzielle Entscheidungen, Vorbereitung auf den Tod. Seit 1987 war dann mit dem ersten Reverse- Transkriptase-Inhibitor (NRTI) erstmals die Hemmung eines Vermehrungsenzyms von HIV verfügbar. Sie war jedoch meist nur wenige Monate wirksam. Danach war das HI-Virus resistent. In den folgenden neun Jahren kamen mehrere weitere Substanzen auf den Markt. Die Kombination aus zwei dieser Substanzen trug zur Lebensverlängerung bei, jedoch auch gegen sie bildeten sich rasch Resistenzen. Die schwerste, weil sichtbare Nebenwirkung war die Lipodystrophie, der Verlust von Fettpolstern im Gesicht, dem Gesäß und an Armen und Beinen. Der therapeutische Durchbruch erfolgte 1995/96. Zunächst war endlich die Messung der HI-Viruslast im Blut möglich, und auf der AIDS-Konferenz in Vancouver wurde der erste Proteinase-Inhibitor (PI) gegen ein weiteres Vermehrungsenzym des Virus vorgestellt. Mit der Dreifachtherapie aus zwei NRTI und einem PI wurde erstmals die Viruslast unter die Nachweisgrenze gedrückt, und damit erholte sich die CD4-Zellzahl. Conferences 11

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