Aufrufe
vor 3 Jahren

CONNEXI 2015-07 AIDS und Hepatitis

Interaktionen

Interaktionen HIV-Medikation und Krebstherapie Manfred Hensel, Mannheim Durch die hochaktive antiretrovirale Therapie (ART) hat sich die Lebenserwartung HIV-infizierter Menschen inzwischen der Lebenserwartung nicht infizierter angenähert. Viele HIV-Infizierte erreichen unter jahrzehntelanger ART ein hohes Lebensalter. Dadurch steigt per se das Risiko für die Entwicklung von Krebserkrankungen. Die langjährige HIV-Infektion, ob behandelt oder unbehandelt, erhöht dieses Risiko zusätzlich. Es kommt daher immer häufiger vor, dass HIV-Infizierte parallel zur antiretroviralen Therapie eine Behandlung mit Zytostatika benötigen. Conferences Die zytostatische Therapie bei HIV-Infizierten stellt hohe Anforderungen an die Behandler, zum einen wegen der bei manchen Patienten vorhandenen Abwehrschwäche, zum anderen durch die potenziellen Interaktion der Virustatika mit Zytostatika, Antikörpern oder anderen zielgerichteten Krebsmedikamenten. Soll und darf eine antiretrovirale Therapie parallel zur Chemotherapie angesetzt werden? Die häufigsten Krebserkrankungen bei HIV-Infizierten sind aggressive Non-Hodgkin-Lymphome. Die Behandlung dieser Lymphome ist weitgehend standardisiert und erfolgt weltweit in der Mehrzahl der Fälle mit der Standard-Zytostatikakombination CHOP, meist zusammen mit dem monoklonalen Antikörper Rituximab. Häufig, insbesondere in den USA, wird auch das CHOP-ähnliche Protokoll R-EPOCH, verwendet. Mehrere, überwiegend retrospektive, zum Teil auch prospektive Studien haben gezeigt, dass die zeitgleiche antiretrovirale Therapie und Chemotherapie die Heilungsrate der Lymphome signifikant und relevant verbessert, ohne die Nebenwirkungsrate inakzeptabel zu erhöhen. In der deutschen prospektiven multizentrischen HIV-Lymphom-Kohorte konnte gezeigt werden, dass die Prognose sehr stark davon abhängt, ob eine suffiziente und wirksame antiretrovirale Therapie zusätzlich zur Chemotherapie des Lymphoms gegeben wird [1]. Ähnliche Ergebnisse konnten auch in mehreren anderen europäischen Studien gezeigt werden [2–4]. Bestätigt wurden diese Studien durch eine Metaanalyse von Barta et al., publiziert in Blood 2013 [5]. Hier wurden 19 Phase‐2- und -3-Studien aus den Jahren 2000–2011 mit insgesamt 1546 Patienten zusammengefasst. Es zeigte sich, dass eine ART zusammen mit Chemotherapie mit einer höheren Rate an kompletten Remissionen und einem Trend zugunsten eines verlängerten Gesamtüberlebens assoziiert ist. Wegen dieser eindeutigen Datenlage geben die Autoren der Onkopedia-Leitlinien für HIV-assoziierte Lymphome die Empfehlung, die ART simultan zur Chemotherapie fortzuführen oder, falls noch nicht begonnen, neu zu initiieren. Dabei ist allerdings die Interaktion einiger antiretroviraler Substanzen mit Zytostatika zu berücksichtigen. Die frühere Sorge einiger Autoren, dass durch diese Interaktionen Komplikationen entstehen, ist angesichts neuer, unproblematischer Virustatika kaum noch begründet. Die insbesondere von amerikanischen Autoren favorisierte ART-Pause während der Chemotherapie [6] ist nach Ansicht der Autoren der Onkopedia- Leitlinien nicht erforderlich und auch nicht sinnvoll. Welche antiretroviralen Medikamente sind am ehesten geeignet? Zur Auswahl der optimalen Virustatikakombination gibt es keine kontrollierten Studien. Einige Substanzen sind jedoch schon aus theoretischen Erwägungen besonders problematisch. Insbesondere sind dies die 36

Interaktionen Proteaseinhibitoren, die allesamt einen starken inhibitorischen Effekt auf CYP3A4, einem wichtigen Isoenzym der Cytochrom-P450-Familie, haben. Besonders stark ist dieser Effekt bei Norvir-geboosterten Proteaseinhibitoren. Durch diese Inhibition wird der Abbau vieler Zytostatika, z. B. der Taxane, besonders Docetaxel, oder auch Vincristin, gehemmt. Dadurch steigt die Toxizität dieser Zytostatika. Sehr schmerzhaft mussten wir in unserer Praxis diese Toxizität erleben bei einem Patienten mit einem metastasierten Adenokarzinom, der zwei Monate nach Einleitung einer ART mit Truvada, Prezista und Norvir eine Chemotherapie mit Carboplatin und Docetaxel benötigte. Durch die beschriebene Interaktion kam es zu einer für diese Chemotherapie untypischen schwersten Mukositis und Panzytopenie, die stationär behandelt werden musste und zu einem frühzeitigen Abbruch der Chemotherapie führte. Nukleosidartige Reserve-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) haben nur einen minimalen Effekt auf das Cytochrom-P450-System und sind daher unproblematisch. Lediglich ältere Präparate wie AZT (Myelotoxizität) und D4T/DDI (Polyneuropathie) sollten nicht mehr verwendet werden. Die neueren NRTI-Kombinationspräparate Truvada und Kivexa sind im Zusammenhang mit Chemotherapie unbedenklich. Hier gelten die gleichen Auswahlkriterien sowie Risiken wie bei jedem anderen HIV- Patienten, z. B. potenzielle Nierentoxizität von Tenofovir oder Hypersensitivitätsrisiko bei Abacavir (vorherige HLA-Testung erforderlich). Als Kombinationspartner zu Truvada oder Kivexa empfiehlt sich im Zusammenhang mit Chemotherapie am ehesten der Integraseinhibitor Raltegravir. Integraseinhibitoren haben keinen Effekt auf das Cytochrom-P450-System und damit weder Interaktionen mit Zytostatika noch mit anderen Begleitsubstanzen der Chemotherapie. Integraseinhibitoren werden daher in der Onkopedia-Leitlinie explizit empfohlen, sofern es die Resistenzlage oder Prof. Dr. med. Manfred Hensel hensel@mannheimer-onkologie-praxis.de eine eventuelle Therapie-Vorgeschichte erlauben. Mit Raltegravir gibt es langjährige Erfahrungen, es hat sich im Zusammenhang mit Chemotherapie bei vielen Behandlern sehr gut bewährt. Publizierte Daten gibt es allerdings hierzu nicht. Der Integraseinhibitor Elvitegravir muss geboostert werden und ist daher eher schlecht geeignet. Dolutegravir, ein neuer Integraseinhibitor, hat ein geringes Interaktionsrisiko und könnte daher unproblematisch sein. Es gibt jedoch bisher wenig Erfahrung damit in Zusammenhang mit einer Chemotherapie. Wie können potenzielle Interaktionen recherchiert und vermieden werden? Die Interaktion der einzelnen Zytostatika sowie der Virustatika mit dem Cytochrom-System sowie die Auswirkung der einzelnen Virustatika-Gruppen auf Effektivität und Nebenwirkungsintensität der Zytostatika ist sehr gut und detailliert in einer Übersichtsarbeit von Nicolas Mounier zusammengefasst [7]. Die Wechselwirkungen antiretroviraler Substanzen mit der Begleitmedikation zur Chemotherapie, wie z. B. Antiemetika und andere Conferences 37

connexi Jahrgänge

CONNEXI 2019-8 Schmerz Palliativmedizin
CONNEXI 2019-7 Nephrologie
CONNEXI 2019-6 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2019-4 Diabetes Adipositas
CONNEXI 2019-3 Neurologie
CONNEXI 2019-2 Nephrologie
CONNEXI 2017-05 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2017-04 Hämatologie Onkologie
CONNEXI 2017-03 Nephrologie
CONNEXI 2017-01 Neurologie Psychiatrie
CONNEXI 2016-09 Schmerz
CONNEXI 2016-03 Nephrologie
CONNEXI 2016-02 Schmerz
CONNEXI 2016-01 Hämatologie Onkologie
CONNEXI 2015-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2015-04 Kardiologie
CONNEXI 2015-3 Schmerz und Palliativmedizin
CONNEXI 2015-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2015-01 Schmerz und Palliativmedizin
CONNEXI 2014-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2014-03 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2014-02 Kardiologie
CONNEXI 2014-01 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2013-03 Schlafmedizin
CONNEXI 2013-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2013-01 Schmerz und Palliativmedizin

connexi Themen

CONNEXI 2019-2 Nephrologie
CONNEXI 2017-03 Nephrologie
CONNEXI 2016-03 Nephrologie
CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2014-03 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2018-8 KARDIOLOGIE
CONNEXI 2018-4 KARDIOLOGIE
CONNEXI 2015-04 Kardiologie
CONNEXI 2014-02 Kardiologie
CONNEXI 2019-6 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2018-5 AIDS und HEPATITIS
CONNEXI 2017-05 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2015-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2015-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2014-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2014-01 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2013-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2019-3 Neurologie
CONNEXI 2017-01 Neurologie Psychiatrie
CONNEXI 2019-4 Diabetes Adipositas
CONNEXI 2017-04 Hämatologie Onkologie
CONNEXI 2016-01 Hämatologie Onkologie

connexi Themen

CONNEXI 2019-2 Nephrologie
CONNEXI 2017-03 Nephrologie
CONNEXI 2016-03 Nephrologie
CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2014-03 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2018-8 KARDIOLOGIE
CONNEXI 2018-4 KARDIOLOGIE
CONNEXI 2015-04 Kardiologie
CONNEXI 2014-02 Kardiologie
CONNEXI 2019-6 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2018-5 AIDS und HEPATITIS
CONNEXI 2017-05 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2015-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2015-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2014-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2014-01 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2013-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2019-3 Neurologie
CONNEXI 2017-01 Neurologie Psychiatrie
CONNEXI 2019-4 Diabetes Adipositas
CONNEXI 2017-04 Hämatologie Onkologie
CONNEXI 2016-01 Hämatologie Onkologie

connexi Jahrgänge

CONNEXI 2019-8 Schmerz Palliativmedizin
CONNEXI 2019-7 Nephrologie
CONNEXI 2019-6 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2019-4 Diabetes Adipositas
CONNEXI 2019-3 Neurologie
CONNEXI 2019-2 Nephrologie
CONNEXI 2017-05 AIDS Hepatitis
CONNEXI 2017-04 Hämatologie Onkologie
CONNEXI 2017-03 Nephrologie
CONNEXI 2017-01 Neurologie Psychiatrie
CONNEXI 2016-09 Schmerz
CONNEXI 2016-03 Nephrologie
CONNEXI 2016-02 Schmerz
CONNEXI 2016-01 Hämatologie Onkologie
CONNEXI 2015-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2015-05 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2015-04 Kardiologie
CONNEXI 2015-3 Schmerz und Palliativmedizin
CONNEXI 2015-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2015-01 Schmerz und Palliativmedizin
CONNEXI 2014-06 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2014-03 Nephrologie Dialyse Transplantation
CONNEXI 2014-02 Kardiologie
CONNEXI 2014-01 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2013-03 Schlafmedizin
CONNEXI 2013-02 AIDS und Hepatitis
CONNEXI 2013-01 Schmerz und Palliativmedizin