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CONNEXI 2015-07 AIDS und Hepatitis

Neue Herausforderungen

Neue Herausforderungen für HIV-Schwerpunktpraxen Infektionsbehandlung plus Herz, Niere, Psyche & Co. Symposiumsbericht Je besser die HIV-Infektion behandelbar ist und je älter die Patienten mit der Krankheit werden, desto stärker verändern sich die Prioritäten in der Betreuung. Heute ist der HIV-Behandler mehr denn je als hausärztlicher Begleiter und interdisziplinärer Netzwerker gefragt. Um diese Herausforderungen zu meistern, stehen ihm seit einiger Zeit von der dagnä erarbeitete Leitfäden als praktische Instrumente für die Therapie und Wegweiser zur Verfügung, um auf die individuellen Gegebenheiten und Bedürfnisse jedes Patienten adäquat reagieren zu können. Zum Praxis- und Laborleitfaden kommt jetzt bald ein neuer: der Leitfaden für Frauen. Education Gemeinsamen Anstrengungen engagierter Ärzte und der forschenden Pharmaindustrie ist es zu verdanken, dass für HIV-positive Menschen die Infektion heute kein Todesurteil mehr ist. Sofern sie keine altersbedingten Begleiterkrankungen entwickeln, haben sie eine nahezu normale Lebenserwartung. Unternehmen wie MSD Sharp & Dohme, die von Beginn an bis heute beteiligt waren an wissenschaftlichen Studien sowie an der Erforschung und Entwicklung von Medikamenten, haben einen nicht unbeträchtlichen Anteil am steten Fortschritt im Management dieser Erkrankung. So tragen heute modernere Präparate mit geringem Interaktionspotenzial wie Isentress® dazu bei, dass es gleichzeitig wirksame und besser verträgliche Alternativen zu anderen Substanzen gibt. Für den Integrasehemmer Raltegravir laufen aktuell Phase III- Studien zu einer 1200 mg-Tablette, neue Forschungsaktivitäten sind in der Pipeline. Die Unterstützung von Kongressen und Fortbildungen leistet ebenfalls einen unverzichtbaren Beitrag. Dieses Gesamt-Engagement, mit dem „viele Leben gerettet werden konnten“, würdigte Dr. Knud Schewe, Hamburg. Ohne die Verfügbarkeit gut verträglicher hochaktiver antiretroviraler Substanzen wäre eine individuelle Therapie, wie sie in Deutschland heute jedem Patienten angeboten werden kann, nicht möglich. Gleichwohl haben sich das Krankheitsbild und die Behandlung von HIV-Patienten im Laufe der Zeit geändert. Die Patienten werden älter und unterschiedliche Wirkmechanismen, Wechsel- und Nebenwirkungen der zahlreichen Substanzen verlangen heute eine weitaus komplexere Diagnostik und Überwachung der Betroffenen. Während AIDS-definierende Erkrankungen als Todesursache seltener auftreten, sind allgemeine Erkrankungen häufiger geworden. Und es gibt unter der Vielzahl von Substanzen solche, bei denen nephrotoxische - oder neurotoxische Nebenwirkungen festgestellt wurden, andere interagieren mit anderen Arzneimitteln, die HIV-Patienten oft gleichzeitig einnehmen müssen, wie z. B. Herz-Kreislauf-Medikamente, Kontrazeptiva oder Psychopharmaka. Dem muss der HIV-Behandler heute gerecht werden. D. h. es geht um mehr als die ART. Es geht um eine ganzheitliche Betreuung dieses speziellen Patientenkollektivs mit Begleiterkrankungen der Durchschnittsbevölkerung: Dazu gehören das Screening und die Behandlung von Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes, Osteoporose, Krebserkrankungen, koronare Herzerkrankung oder Nierenerkrankungen. Derartige Komorbiditäten treten bei HIV-Infizierten nicht nur häufiger, sondern auch früher auf als bei Nicht-HIV-Infizierten. Leitfäden: Kurze kompakte übersichtliche Handlungsanleitung Zur Unterstützung des HIV-Schwerpunkttherapeuten bei der Bewältigung hausärztlicher Anforderungen wurde von der dagnä in Zusammenarbeit mit klinisch tätigen HIV-Schwerpunktärzten und fachärztlichen Kollegen aus den Bereichen der Kardiologie, Nephrologie, Onkologie und der Osteologie ein Praxis- und ein Laborleitfaden erarbeitet. Sie stützen sich auf die Leitlinien und bündeln wertvolles Erfahrungswissen. So widmet sich der Laborleitfaden z. B. der Relevanz und Interpretation von Laborwerten, 42

Neue Herausforderungen für HIV-Schwerpunktpraxen der Praxisleitfaden greift häufige Erkrankungsbilder und betroffene Organsysteme heraus, geht detailliert auf Screening und Diagnostik ein und gibt Empfehlungen zum therapeutischen Umgang. Wie das genau funktioniert, demonstrierte Dr. Katja Römer aus Köln anhand einer Kasuistik, in der eine 34-jährige Patientin unter einem Tenofovir-haltigen Regime (Raltegravir/Tenofovir/Emtricitabine) eine Nierenfunktionsstörung (GFR [MDRD] 59 ml/min, Kreatinin 1,4 mg/dl) entwickelte. Bei Bedarf könne man jetzt in den Praxisleitfaden im Kapitel Begleiterkrankungen Niere nachschlagen, welches Vorgehen in dieser Situation empfohlen wird. In diesem Fall hat eine ausführliche Anamnese zu der Entscheidung geführt, dass die Einnahme großer Mengen von Ibuprofen wegen Rückenschmerzen sowie eine bilanzierte Eiweißdiät zur Gewichtsabnahme abzusetzen ist. Sie gelangte damit innerhalb von acht Monaten wieder in den Normbereich. Angesichts der Tatsache, dass seit 2014 eine wachsende Anzahl von weiblichen HIV-Positiven unter neudiagnostizierten Patienten zu verzeichnen ist und bei Frauen für die Wahl der ART besondere Umstände wie Kontrazeption, Kinderwunsch, Schwangerschaft und Menopause zu berücksichtigen sind, werden die bestehenden Leitfäden gerade durch einen neuen zu frauenspezifischen Themen ergänzt, um in bestimmten Situationen kompetent reagieren zu können. Darin werden u. a. Hinweise enthalten sein, was der HIV-Behandler diesbezüglich dem Gynäkologen mitteilen sollte, zu allgemeinen und therapeutischen Maßnahmen bei Schwangerschaft und wann Vorsicht geboten ist wegen Interaktionen der ART mit der Pille. Dann sei es gut zu wissen, dass Raltegravir aufgrund seines besonderen metabolischen Abbauweges ein vorteilhaftes Wechselwirkungsprofil mit anderen Arzneimitteln habe, sagte Dr. Römer. Wird die Frau mit Isentress® behandelt, ist keine Dosisanpassung für hormonelle Kontrazeptiva oder den Integrase-Inhibitor erforderlich. Die Autorinnen möchten so zur Unterstützung der HIV-Therapeuten und zur Optimierung der Arbeitsabläufe in der Praxis beitragen. Zum nächsten Workshop 2016 wird der neue Leitfaden fertig sein. Drepression ist kein psychologisches Problem Ein weiterer wichtiger Symptomkomplex, auf den der HIV-Behandler bei seinen Patienten besonders achten sollte, sind neurologische bzw. psychiatrische Komorbiditäten. Dafür sind HIV-Patienten aus verschiedenen Gründen besonders anfällig. Kognitive und emotionale Beeinträchtigungen können dann die Lebensqualität eines auch infektiologisch sehr gut eingestellten HIV-Patienten massiv reduzieren. Die häufigste neuropsychiatrische Erkrankung bei der HIV-Infektion sei die Depression, wie Priv.- Doz. Dr. Mazda Adli, Berlin, demonstrierte. 50 % der Patienten leiden mindestens einmal in ihrem Leben unter einer behandlungsbedürftigen Depression, bei vielen entwickelt sich eine rezidivierende chronische Form, die wiederum einer der HIV-Mortalitätsprädiktoren ist. Neben anderen Umweltinteraktionen wie akuter Stress, early life stress, traumatische Ereignisse, ist die HIV-Infektion aufgrund der direkten neurotropen Wirkung des HI-Virus, der inflammatorischen Mechansimen und als „Stressor“ ein Wegbereiter für psychische Erkrankungen. Das gilt insbesondere, wenn die Infektion auf eine genetische Risikokonstellation trifft. Dann müsse auch ganz besonders auf die Auswahl der antiretroviralen Medikamente geachtet werden, da bei einigen Substanzen Depressionen als Nebenwirkung auftreten bzw. Interaktionen zu erwarten sind. Symptome wie gedrückte, depressive Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und Antriebsmangel, die mit verschiedenen zusätzlichen Symptomen − bis hin zu Suizidalität − einhergehen können, sollten Education 43

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