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CONNEXI 2016-02 Schmerz

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Retrospektive des Deutschen Schmerzkongress 2015

Multimodale

Multimodale Schmerztherapie Conferences therapeutische Kleingruppe mit maximal acht Teilnehmern wichtigste Einheit. Entscheidend ist neben der allgemeinen Aktivierung des Patienten die Motivation zu eigenverantwortlichem Handeln und zum Erlernen von Selbstwirksamkeit. Daher ist eine frühzeitige Einbeziehung des Patienten in die Therapieentscheidungen wünschenswert. Oft müssen hier Ängste, auch Bewegungsängste (Kinesiophobie), und fixierte passive Bewältigungsstrategien („Machen Sie mich gesund!“) überwunden werden. Anders gesagt, setzt eine multimodale Therapie auf Seiten des Patienten eine grundsätzliche Veränderungsmotivation und die Bereitschaft eines selbstständigen aktiven Schmerzmanagements voraus. Im Rahmen des multimodalen Programms kann diese Veränderungsmotivation dann zugunsten eines aktiven strukturierten Lernens und später der Aufrechterhaltung neu erlernter Strategien und Fertigkeiten ausgebaut werden. Organisationsstruktur Das teamorientierte Vorgehen bedarf einer sehr guten Organisationsstruktur. Dazu gehört einerseits eine im Gegensatz zu chirurgischorthopädischen Settings flache Hierarchie über die verschiedenen Berufsgruppen hinweg. Ein sich in den Vordergrund spielender „Heiler“ – sei es ein Arzt, Psychologe oder Physiotherapeut –, der etwa eigenmächtig konfrontiert oder „einrenkt“, ist ausgesprochen kontraproduktiv und kann den gesamten Therapieerfolg gefährden. Auch der leitende Arzt muss hier oft einen Schritt zurücktreten. Andererseits muss auch der Behandlungspfad ausreichend elaboriert und effektiv sein. So muss die Zuweisung „passgenau“ und so verlässlich sein, dass die multimodale Therapie tatsächlich die optimale Behandlungsmethode für diesen Patienten ist – und beispielsweise nicht eine psychosomatische Klinik. Dr. med. Andreas Böger, Vorstand BVSD boeger@rkh-kassel.de Die multimodale Schmerztherapie kann teiloder vollstationär durchgeführt werden. Während in tagesklinischen Einrichtungen homogene störungsspezifische Gruppen leichter zusammenzustellen sind, ist dies im vollstationären Setting schwieriger. Die vollstationäre Therapie bietet hingegen Vorteile u.a. bei komplizierten medikamentösen Umstellungen wie Opiatrotationen und sollte dann durchgeführt werden, wenn eine kontinuierliche fachärztliche und pflegerische Überwachung notwendig ist, oder wenn erhebliche somatische oder psychische Komorbiditäten zu beachten sind. Die multimodale Therapie im DRG-System Die Abrechnung der multimodalen Therapie erfolgt nach dem DRG-System, das unter der OPS 918.XX die Aufnahmekriterien (Abbildung 1) und die Strukturmerkmale (Details unter www.dimdi.de) vorgibt. Es gibt im Wesentlichen drei verschiedene stationäre DRG, B42Z bei Krankheiten des Nervensystems, die I42Z bei muskuloskelettalen 12

Multimodale Schmerztherapie Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft und des Berufsverbandes der Schmerztherapeuten (BVSD), die einen Begutachtungsleitfaden erarbeitete. Grundsätzlich sind durch den Gutachter des MDK zwei unterschiedliche Beurteilungsebenen abzuprüfen: (1.) Die Prüfung nach § 39(1) SGB V, ob das Behandlungsziel nur durch die vollstationäre Krankenhausbehandlung erreicht werden konnte und (2.) ob die in der OPS 8-918 festgelegten patientenseitigen Kriterien erfüllt und die erforderlichen Therapieeinheiten erbracht wurden. Daher wird in dieser Übersicht auf diese Thematik besonders eingegangen. Zur 1. Prüfebene (§ 3(1)) Hauptelement der multimodalen Schmerztherapie ist das gleichzeitige, gerichtete und gemeinsame Therapieren durch das gesamte Team Krankheiten und die U42Z bei Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Letztere DRG ist unbewertet, d. h. hier muss – nach einer grundsätzlichen Prüfung durch die Krankenkassen – der Erlös verhandelt werden. Das vergleichsweise hohe Relativgewicht darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass erhebliche personelle Ressourcen für diese Therapie bereitgestellt werden müssen. Sowohl die Aufnahmeindikation als auch Umfang und Dauer der Therapie werden vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sehr kritisch geprüft. Im Fallpauschalenkatalog 2016 wird die länger als 14 Tage dauernde multimodale Schmerztherapie endlich höher bewertet, was der Komplexität der Schmerzkrankheit der meisten Patienten Rechnung trägt. Vor allem niedergelassene Ärzte hatten sich zuletzt zunehmend über eine immer kürzere „Mogel-Multimodale- Schmerztherapie“ beklagt, die an Nachhaltigkeit zu wünschen übrig ließ. Der Begutachtungsleitfaden von BVSD und MDK Nach Einführung des OPS-Codes 8-918 für die Abrechnung der stationären multimodalen Schmerztherapie zeigten sich starke Differenzen zwischen den durchführenden Leistungserbringern und dem sie kontrollierenden Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dies führte 2011 zur Bildung einer Arbeitsgruppe aus Vertretern der ist im Begutachtungsleitfaden Konsens, dass ausreichende Gründe für eine vollstationäre Behandlung darstellen: •• Begleiterkrankungen, die eine Überwachung mit den Mitteln des Krankenhauses erfordern, •• Einschränkungen und Behinderungen, die eine intensive und umfassende ambulante Behandlung nicht zulassen (z. B. eingeschränkte Mobilität, limitierte Leistungsfähigkeit, eingeschränkte koordinative Fähigkeiten), •• erforderliche Intensivierung der Therapie (z. B. beim CPRS/Morbus Sudeck), •• akute Exazerbation bei chronischem Schmerz (z. B. chronischer Kreuzschmerzpatient mit akutem Bandscheibenvorfall), •• parallel zur multimodalen Schmerztherapie erforderliche Diagnostik oder Therapieeinleitung (z. B. wegen spezifischer Nebenwirkungen einer Conferences 13

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