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CONNEXI 2016-02 Schmerz

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Retrospektive des Deutschen Schmerzkongress 2015

Risiken und

Risiken und (Neben-)Wirkungen Optimierung der Patienten-Compliance in der Opioid-Therapie Symposiumsbericht Opioide sind als die am stärksten wirksamen Analgetika in der modernen Schmerztherapie unverzichtbar. Werden sie zu selten eingesetzt, wie vor einigen Jahrzehnten geschehen, kann es zu einer Unterversorgung zum Nachteil chronisch schwer schmerzerkrankter Patienten kommen. Werden sie jedoch unkritisch, in der falschen Galenik, in einer falschen Indikation oder ohne Nebenwirkungs- und Risikomanagement, womöglich auch an die falschen Patienten, verordnet, begünstigt man eine Fehlversorgung, die bis hin zur Entwicklung von schweren unerwünschten Wirkungen, Missbrauch und Abhängigkeit führen kann. Anlässlich des 26. Deutschen Schmerzkongresses in Mannheim gaben namhafte Experten einen Überblick über Risiken und (Neben-)Wirkungen in der Opioid-Therapie. Education Stellenwert der Opioide in der modernen Schmerztherapie Prof. Dr. Christoph Maier, Leiter der Schmerzambulanz im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum „In Sachen Opioide waren die letzten Jahre für Schmerzmediziner eine Zeit der kritischen Bestandsaufnahme und einer vorsichtigen Neuorientierung“, betonte Prof. Dr. Christoph Maier. Besonders alarmierende Zahlen kamen vor einigen Jahren aus den USA, dort hatte die allzu unkritische Dauerverordnung von bestimmten Opioiden zu einem ernsthaften therapeutisch-iatrogenen Drogenproblem mit teilweise epidemischem Ausmaß geführt. Dafür verantwortlich waren in erster Linie kurzwirksame und unretardierte Opioid-Formulierungen und/oder Opioide mit einem ausgeprägten Euphorisierungspotenzial wie das Oxycodon, das sich in der Szene einen Namen als „Hillbilly-Heroin“ machte, weil es vor allem auch in ländlichen Gegenden das Heroin ersetzte. Die Anzahl der Todesfälle infolge von unbeabsichtigter Überdosierung von Opioid-Analgetika überstieg in den Jahren rund um das Jahr 2007 diejenigen von Cocain und Heroin bei Weitem [1]. Doch auch die ernüchternden Ergebnisse verschiedener Leitlinienentwicklungen brachten alte Überzeugungen ins Wanken. Denn trotz geringer Evidenz, wie Christoph Maier ausführte, wurde die Langzeitanwendung von Opioiden u. a. bei den neuropathischen Schmerzen in aktuellen Metaanalysen nicht zuletzt aufgrund der möglichen Nebenwirkungen Suchtpotenzial (insbesondere bei hohen Dosierungen), kognitive Störungen und endokrine und immunologische Veränderungen im Stufenplan auf Third-Line-Niveau abgewertet [2]. Doch sollten Opioide deshalb bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS) nicht mehr verordnet werden? Im Gegenteil, meint der Experte, denn richtig eingesetzt, wirken Opioide ausgezeichnet – insbesondere auch bei den neuropathischen Schmerzen [3]. Einen weiteren enormen Vorteil der Opioide sieht Professor Maier in dem Umstand, dass Opioide, ganz anders als z. B. die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), selbst kein relevantes organschädigendes Potenzial besitzen. Und anders als in den USA sind die in Deutschland üblichen Dosierungen deutlich niedriger, auch die Verordnung der nicht-retardierten Opioide (immediate release) bei chronischen Schmerzen war hierzulande nie derart verbreitet und ihre Verordnungshäufigkeit nimmt in den aktuellen Studien tendenziell weiter ab [4]. 28

Risiken und (Neben-)Wirkungen Professor Maier sieht dennoch Handlungsbedarf: Die Konsequenz, die es aus den neuen Leitlinien und Metaanalysen zu ziehen gilt, müsse eine größere Rationalität im Umgang mit den Opioiden sein. Vor allem solche Patienten sollten – auch in der Langzeittherapie – nach wie vor Opioide erhalten, bei denen sie bereits in relativ niedriger Dosierung analgetisch wirksam sind und bei denen nachweislich auch eine Verbesserung von funktionellen Parametern zu dokumentieren sei. Risiken und (Neben-)Wirkungen Prof. Dr. med. Frank Elsner, Stellv. Klinikdirektor der Klinik für Palliativmedizin an der Uniklinik RWTH Aachen Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen der Opioide gehören Erbrechen, Übelkeit, Obstipation und Müdigkeit. Die bedrohlichste (Neben-)Wirkung ist die Atemdepression. Betrachtet man die Aufnahmediagnosen einer stationären Palliativeinrichtung, so ist Atemnot/Dyspnoe mit 30 % ein häufiges Symptom [5]. „Viele, auch ärztliche Kollegen glauben nun“, so Professor Frank Elsner, „dass eine Verabreichung von Opioiden bei diesen Patienten gefährlich sei, jedenfalls nicht wirksam helfen könne, im Gegenteil die Patienten sogar quoad vitam gefährde.“ Doch das Gegenteil ist vielfach der Fall, unter einer Opioid-Medikation steigt bei diesen luftnötigen Patienten nicht selten die O 2 -Sättigung sogar. Die Dyspnoe sei eben eine „Atemnot“ und eben keine Atemdepression. Oder umgekehrt die vermeintliche (Neben-)Wirkung Atemdepression kann bei Dyspnoe in der palliativen Situation zu einer wirksamen Therapie werden. Und so empfiehlt inzwischen auch die nationale S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ mit dem Empfehlungs- und Evidenzgrad A/1+: „Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Atemnot sollen orale oder parenterale Opioide zur symptomatischen Linderung von Atemnot eingesetzt werden.“ [3]. Auch die sonst unerwünschte Nebenwirkung Darmträgheit kann im palliativen Umfeld einer schweren Darmobstruktion infolge einer Krebserkrankung für den Patienten nützlich sein. Doch das ist die Ausnahme. Im Normalfall handelt es sich bei der resultierenden Obstipation um die häufigste „unerwünschte“ Wirkung einer Behandlung mit Opioid-Analgetika, die für die Patienten äußerst unangenehm werden kann. Management der Opioid-induzierten Obstipation Dr. med. Viola Andresen, Leiterin des Palliative Care Teams in der Medizinischen Klinik im Israelitischen Krankenhaus in Hamburg Die Angaben zur Inzidenz und Prävalenz der Opioid-induzierten Obstipation (opioid-induced Education 29

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