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CONNEXI 2016-02 Schmerz

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  • Schmerzkongress
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Retrospektive des Deutschen Schmerzkongress 2015

Durchbruchschmerzen

Durchbruchschmerzen Schnellfreisetzende Fentanyle: was wirklich zählt? Symposiumsbericht Für die ohnehin stark in ihrer Lebensqualität beeinträchtigten Krebspatienten stellen Durchbruchschmerzen (breakthrough cancer pain; BTCP) eine erhebliche zusätzliche physische, aber auch psychische Belastung dar [1]. Sie führen nicht selten zu Angstzuständen und depressiven Verstimmungen, wobei die Angst das subjektive Empfinden der Schmerzhaftigkeit der BTCP-Episoden noch verstärken kann. Schnell wirksame Fentanyle haben sich in der Therapie der Durchbruchschmerzen bewährt. Doch nicht alle Darreichungsformen eignen sich gleich gut. Anlässlich eines Symposiums am 15. Oktober 2015 im Rahmen des 26. Deutschen Schmerzkongresses in Mannheim stellten namhafte Experten aus der Schmerzmedizin die Unterschiede heraus. Education Abhängig vom Erkrankungsstadium leiden bis zu 60–100 % der Krebspatienten an Tumorschmerzen. Neben dem kontinuierlichen, gleichförmigen Basisschmerz (background cancer pain, BCP) treten bei mehr als der Hälfte der Betroffenen akute Schmerzspitzen auf [2]. Diese Tumor-assoziierten Durchbruchschmerzen (breakthrough cancer pain; BTCP) wurden erstmalig 1990 von Portenoy definiert als eine vorübergehende Schmerzverstärkung bei unter einer Basisanalgesie relativ stabilem und ansonsten gut kontrolliertem Ruheschmerz [3]. Durchbruchschmerzen treten oft mehrmals täglich auf, erreichen häufig sehr schnell nach wenigen Minuten ihre maximale Intensität und dauern meist nur etwa eine halbe Stunde an (Abbildung 1) [2]. Sie sollten von einem End-of-Dose-Failure abgegrenzt werden, wie es am Ende eines Dosierungsintervalls in der Basistherapie aufgrund einer zu kurzen Wirkdauer einer einzelnen Opioidgabe auftreten kann. Durchbruchschmerzen kommen mit großer Variabilität in allen Tumorstadien vor, am häufigsten sind sie jedoch mit bis zu 90 % der Fälle in der metastasierten Situation bzw. im Endstadium einer Krebserkrankung, wie Prof. Dr. Roman Rolke, Direktor der Klinik für Palliativmedizin im Universitätsklinikum RWTH Aachen, ausführte. Insbesondere bei ossären Metastasen in der Wirbelsäule oder einer tumorösen Infiltration des Plexus brachialis treten vermehrt BTCP-Episoden auf. Durchbruchschmerzen werden nach der Art ihrer Entstehung eingeteilt. Zu spontanen Durchbruchschmerzen kommt es unvermittelt und ohne erkennbare Ursache. Häufiger sind jedoch die inzidentellen Durchbruchschmerzen, ihnen geht ein Ereignis voraus, sie können, etwa durch eine therapeutische oder diagnostische Maßnahme, willkürlich ausgelöst sein, aber auch durch eine unwillkürliche Belastung wie Husten, Lachen oder eine falsche Bewegung entstehen (Tabelle 1). Durchbruchschmerzen idiopathisch/ inzidentell/ereignisabhängig spontan ohne erkennbare Ursache und ohne Bezug zum Zeitpunkt der Einnahme der Schmerzmedikation willkürlich ausgelöst therapeutische, diagnostische oder pflegerische Maßnahmen unwillkürlich ausgelöst Lachen, Husten, falsche Bewegungen, Schlucken, Pressen, tiefe Atemzüge, psychische Auslöser Tabelle 1: Durchbruchschmerzen werden nach der Art ihrer Entstehung eingeteilt. Anders als bei der Basisanalgesie, die den Ruheschmerz unterdrücken oder zumindest auf ein erträgliches Maß reduzieren soll und als Dauermedikation verordnet wird, ist bei der Therapie von Durchbruchschmerzen eine Bedarfsmedikation indiziert. Rasche und effektive Hilfe ist entscheidend Für eine effektive Schmerztherapie bei Durchbruchschmerzen ist die Geschwindigkeit des analgetischen Wirkeintritts von entscheidender Bedeutung. Ideale Bedarfsmedikamente sind 34

Durchbruchschmerzen Dauermedikation Immediate-Release-Opioide Rapid-Onset-Opioid Fentanyl Abbildung 1: Verlauf von tumorbedingten Durchbruchschmerzen und Wirkung verschiedener Formen der Medikation. Bei oraler Gabe von IR-Opioiden ist der Wirkungseintritt erst nach 20–45 min. zu erwarten. Die schnelle Resorption des Fentanyls ermöglicht eine deutlich effektivere Schmerzlinderung bereits nach 5–10 min. Basisschmerz; Durchbruchschmerzen; Wirkung der retardierten Dauermedikation (links), der IR-Opioide (Morphin, Oxycodon) (Mitte) und eines Rapid-Onset-Opioids Fentanyl (rechts) [9]. demnach potente Analgetika mit hoher Effektivität und, im besten Fall, minimalen Nebenwirkungen, die einen raschen Wirkungseintritt haben und nach relativ kurzer Wirkdauer wieder abklingen. In früheren Jahren standen für die Therapie von Durchbruchschmerzen, neben intravenös appliziertem Morphin, lediglich unretardierte Formulierungen von Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon zur Verfügung, deren Wirkeintritt mit etwa einer halben Stunde allerdings bereits in einem Bereich liegt, der die Forderung nach dem sehr schnellen Wirkeintritt kaum noch erfüllt und deren (Neben-) Wirkungsdauer mit 3–4 Stunden deutlich über die eigentlich erforderliche kurze Zeitspanne hinausgeht (Abbildung 1). Das hochpotente und kurzwirksame Fentanyl hat , was die Wirkdauer betrifft, ein vorteilhafteres pharmakologisches Profil, ist jedoch bei oral-enteraler Gabe durch den First-Pass-Effekt nur mäßig bioverfügbar. Deshalb wurden in den letzten Jahren oral-mukosale und nasale parenterale Applikationsformen mit Fentanylcitrat entwickelt, mit denen sich dieser Effekt umgehen lässt. 2013 identifizierten Jandhyala et al. in einer Metaanalyse die zur Verfügung stehenden Studiendaten, um indirekt verschiedene transmukosale Fentanyl-Formulierungen mit Morphin und Placebo in der Behandlung von Durchbruchschmerzen zu vergleichen. Während orales Morphin in einer Immediate-Release-Formulierung mit einer Wahrscheinlichkeitsüberlegenheit von 61 % nur wenig besser als Placebo abschnitt, zeigten die Fentanyl- Präparate in den fünf als relevant identifizierten Studien in den ersten 30 Minuten nach der Dosierung eine überlegene Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo (72–97 %) und im Vergleich zu IR-Morphin (57–68 %) [4]. Education 35

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