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CONNEXI 2016-02 Schmerz

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  • Schmerzkongress
  • Schmerzmedizin
Retrospektive des Deutschen Schmerzkongress 2015

Wo

Wo Schmerz zur Sucht wird Wege aus der Opioidabhängigkeit Symposiumsbericht Opioide sind in der Versorgung von Patienten mit starken Schmerzen unverzichtbar und lange Zeit galt: Opioide in der Schmerztherapie führen bei Tumorpatienten nicht zu einer Abhängigkeit. Im vergangenen Jahrzehnt kam es jedoch zu einem deutlichen Anstieg in der Verordnungshäufigkeit von Opioiden bei Nicht- Tumorpatienten. Anlässlich des Symposiums „Wo Schmerz zur Sucht wird“, das am 16. Oktober 2015 im Rahmen des 26. Deutschen Schmerzkongresses in Mannheim stattfand, diskutieren Experten das Abhängigkeitsrisiko in der Langzeitschmerztherapie mit Opioiden. Bei starken und stärksten Schmerzen sind Opioide in der Regel die einzigen Pharmaka, die eine ausreichende Analgesie vermitteln. Konzentrierte sich die Verordnung von Opioiden ursprünglich vor allem auf Tumorpatienten, belegen die aktuellen epidemiologischen Studien inzwischen einen anderen Trend. Opioide werden seit einigen Jahren vorwiegend bei Patienten mit chronischen nichttumorbedingten Schmerzen (CNTS) eingesetzt. 2010 waren bereits 77 % der Opioidempfänger CNTS-Patienten. Besonders bedenklich ist dabei der hohe Anteil der Langzeitbehandlungen (>90 Tage) in dieser Patientengruppe, der im Jahre 2001 bei etwa 4 % lag und bis 2009 auf mehr als 7 % anstieg [1]. Hochdosierte Opioid-Therapie bei Schmerzpatienten – nützlich oder schädlich? Jeder Schmerzmediziner kennt das Phänomen der Toleranzentwicklung, unabhängig von einer Progression der Grunderkrankung ist die analgetische Wirkung eines Opioids nach einer gewissen Zeit nicht mehr so gut wie zu Beginn der Opioidtherapie. Man muss die Dosis erhöhen, um den gleichen klinischen Effekt zu erzielen. Noch sind die neurobiologischen Ursachen der Toleranzentstehung nicht vollständig aufgeklärt, aber man darf davon ausgehen, dass wir es mit einem komplexen Zusammenspiel von verschiedenen Effekt (%) 100 50 max. mögl. Analgesie Schmerzintensität (VAS) 10 gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktionen auf Schmerzreize 0 Dosis (mg) 0 Reizstärke Education Toleranz: Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungs-Kurve von Opioiden Hyperalgesie: Linksverschiebung der Reizantwortkurve Abbildung 1: Toleranzentwicklung und Opioid-induzierte Hyperalgesie. 38

Wo Schmerz zur Sucht wird anti- und pro-nozizeptiven Mechanismen auf unterschiedlichen Ebenen der neurophysiologischen Schmerzverarbeitung zu tun haben. Die Toleranz ist eine physiologische Anpassungsreaktion des Organismus auf die Erhöhung der Schmerzschwelle durch das Opioid. Im Rahmen der Toleranzentstehung kommt es zu einer schleichenden Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungs-Kurve, wodurch das Medikament an Wirkstärke einbüßt (Abbildung 1). Dies geschieht einerseits unmittelbar auf der Ebene der Opioidrezeptor-tragenden Zelle, wo es bei längerer Einwirkung des Agonisten am µ-Opioidrezeptor, zu einer Phosphorylierung kommt, die ihrerseits zu einer Abkopplung des Rezeptors von seinen assoziierten G-Proteinen und damit zu einer Desensibilisierung des Opioidrezeptors führt, wie Professor Justus Benrath, Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Mannheim ausführte. Auch eine Internalisierung des Rezeptors in die Zelle mit der Folge, dass er für eine Bindung nicht mehr zur Verfügung steht, wird als anti-nozizeptiver, Toleranz-auslösender Faktor postuliert. Andererseits tragen auch pro-nozizeptive Mechanismen auf höheren Ebenen der Schmerzverarbeitung zur Toleranzentstehung bei. So fördert die längere hochdosierte Gabe von Opioiden über eine Aktivierung von Signaltransduktionswegen die Freisetzung von proalgetischen Substanzen wie NO, Dynorphin A, und es kommt zu einer Sensitivierung proalgetisch wirksamer NMDA-Rezeptoren auf spinaler Ebene [2]. Im Unterschied zur Toleranzentwicklung, bei der wir es mit einem schleichenden Prozess zu tun haben, handelt es sich bei der Opioid-induzierten Hyperalgesie (OIH) um eine Absenkung der Schmerzschwelle, eine Linksverschiebung in der Reiz-Empfindungs-Kurve (Abbildung 1), die unmittelbar mit der ersten Opioid-Gabe einsetzt. Entweder wird ein zuvor nicht schmerzhafter Reiz als schmerzhaft empfunden (Allodynie) oder ein schmerzhafter Reiz wird als noch schmerzhafter wahrgenommen (Hyperalgesie). Biologische Systeme unterliegen einem dynamischen Gleichgewicht (Homöostase), Veränderungen in die eine Richtung lösen stets auch gegenregulatorische Prozesse aus. Auch die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung findet in einem biologischen System unter den Bedingungen der Homöostase statt. Anti-nozizeptive Wirkungen wie die Erhöhung der Schmerzschwelle durch Opioide lösen unter den Regeln der Balance stets auch pro-nozizeptive Mechanismen aus. Halten diese pro-nozizeptiven Effekte länger an als die analgetische Wirkung des Therapeutikums, erlebt der Patient dies als erhöhte Schmerzempfindlichkeit. An der Entstehung und Erhaltung dieser zentralen Schmerzsensibilisierungsprozesse, die zu Hyperalgesie und Allodynie führen, sind N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor aktivierende Aminosäuren wie Glutamat und Aspartat sowie eine Phosphorylierung des NMDA-Rezeptors durch Proteinkinasen entscheidend beteiligt. Doch nicht hinter jeder nachlassenden Wirkung eines Opioids steckt auch eine Toleranzentwicklung oder eine OIH. Professor Benrath mahnt im Umgang mit Patienten, die lange hochdosierte Opioide erhalten, zur besonderen Aufmerksamkeit, denn hinter einer nachlassenden Wirksamkeit der Schmerzmedikation könne sich auch eine Krankheitsprogression oder ein Substanzmissbrauch bis hin zu Abhängigkeit verbergen (Tabelle 1). Differenzialdiagnose bei Wirkungsabnahme • Krankheitsprogression • Toleranzentwicklung • Opioid-induzierte Hyperalgesie • Fehlgebrauch, Missbrauch, Substanzabhängigkeit Tabelle 1: Bei einer Langzeittherapie kann sich die Wirkung des Opioids abschwächen. Die aktuelle S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ Education 39

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