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CONNEXI 2016-02 Schmerz

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  • Schmerzkongress
  • Schmerzmedizin
Retrospektive des Deutschen Schmerzkongress 2015

Wo

Wo Schmerz zur Sucht wird Education (LONTS) empfiehlt mit starkem Konsens, immer dann eine Reevaluation des Patienten durchzuführen, wenn es im Verlauf einer Schmerztherapie mit Opioiden zu einer Wirkungsabnahme kommt. Vor einer Dosiserhöhung >120 mg/Tag Dosisäquivalent sei u. a. zu überprüfen: Liegt eine relevante Toleranzentwicklung vor oder gibt es Hinweise für die Entwicklung einer Opioidabhängigkeit? [3]. Schmerzmedizin und Suchtmedizin – wo ist die Schnittstelle? 1999 schrieb Striebel in seinem Lehrbuch „Therapie chronischer Schmerzen. Ein praktischer Leitfaden“: „Bei Schmerzpatienten kommt es nach allgemeiner Auffassung zu keiner psychischen Abhängigkeit.“ [4]. Er griff damit eine zu dieser Zeit weitverbreitete medizinische Lehrmeinung auf, auf die sich auch verschiedene Fachgesellschaften festgelegt hatten. Das Dogma „Bei Schmerzpatienten erzeugen Opioide keine Sucht“, erweist sich jedoch, im nachhinein betrachtet, eher als ein Glaubensals ein Lehrsatz, wie Privatdozent Dr. Stefan Wirz, Abteilung für Anästhesiologie, Schmerzmedizin und Palliativmedizin, Katholisches Krankenhaus im Siebengebirge, Bad Honnef, dem Auditorium darlegen konnte, und ist letztlich nur zu verstehen im Sinne einer Gegenreaktion zu einem allzu restriktiven Verordnungsverhalten der Ärzte bis in die 80er Jahre, welches bei schwer schmerzerkrankten Tumorpatienten zu einer eklatanten schmerztherapeutischen Unterversorgung geführt hatte. Heute weiß man, Opioide gehören als Analgetika vom Typ des Morphins selbstverständlich zu den Pharmaka, die grundsätzlich, und Schmerzpatienten sind da eben keine Ausnahme, über ein hohes Risiko für Substanzmissbrauch und Abhängigkeit verfügen. Opioide lösen wie alle suchtpotenten Substanzen im körpereigenen Belohnungssystem über eine Aktivierung des Dopaminsystems in den auch pleasure centers genannten neuronalen Strukturen eine positive Verstärkung aus. Belastbare empirische Belege, dass dies ausgerechnet bei Schmerzpatienten anders sein könnte, gab es anscheinend zu keiner Zeit [5]. Was man ebenfalls sehr genau weiß, es gibt aufgrund von genetischen Polymorphismen eine große Variationsbreite in der Reagibilität der Dopaminrezeptoren, d. h. manche Menschen reagieren vulnerabler auf die Einnahme psychotroper Substanzen als andere, sie tragen eine gewisse genetische Empfänglichkeit zu abhängigem Verhalten in sich. Doch auch psychosoziale oder sozioökonomische Faktoren können für eine Suchterkrankung prädisponieren. So fanden sich bei Schmerzpatienten als Risikofaktoren für eine behandlungsbedürftige Medikamentenabhängigkeit u. a. eine vorbestehende Suchtkarriere (beim Patienten oder in seiner Familie), Substanzmissbrauch oder gelegentlicher Drogenkonsum in der Anamnese, eine erhöhte Stressvulnerabilität, eine Neigung zum Katastrophisieren und psychiatrische Komorbidität (posttraumatische Belastungsstörungen, Angsterkrankungen, Depressionen u.a.). Auch ein erleichterter Zugang zu verschreibungspflichtigen Medikamenten (medizinisches Fachpersonal) oder die hohe Inanspruchnahme des Gesundheitswesens erhöhen das Risiko einer Opioidabhängigkeit [3]. Das im ICD-10 unter der Kodierung F11.2 aufgeführte „Abhängigkeitssyndrom Opioide“ beschreibt verschiedene Verhaltensauffälligkeiten und körperliche sowie kognitive Phänomene, die sich nach wiederholtem Substanzmissbrauch entwickeln. So besteht typischerweise ein starkes Verlangen, die Substanz einzunehmen und eine verminderte Kontrollfähigkeit über deren Konsum. Es entwickelt sich eine Toleranz, die benötigten Dosen werden immer höher. Trotz erkennbar schädlicher Folgen wird der Substanzmissbrauch fortgesetzt. Das Medikament wird zum Lebensmittelpunkt. Dem Substanzgebrauch wird Vorrang vor allen 40

Wo Schmerz zur Sucht wird anderen Aktivitäten, Verpflichtungen, Vergnügen oder Interessen gegeben. Bei Absetzen der Substanz kommt es zu Entzugssymptomen. Die im September 2014 aktualisierte deutsche S3-Leitlinie LONTS beschreibt die Warnsignale, die sogenannten red flags, die auf die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung hinweisen, dazu zählen u. a.: Der Patient berichtet über zunehmende Schwierigkeiten in Arbeit, Familie oder sozialem Umfeld, er versäumt wiederholt Termine, verpasst oder vermeidet andere Therapiemaßnahmen (z. B. Physiotherapie). Er verweigert sich Veränderungen in der Therapie (Dosierung, Präparat) trotz erkennbarer negativer physiologischer und psychologischer Effekte der Medikation. Er weicht von Einnahmevorschriften ab oder erhöht eigenmächtig die Dosis zur Behandlung anderer Symptome. Er gibt vor, Rezepte verloren zu haben, verlangt zunehmend nach kurzwirksamen Opioiden, erschleicht Verschreibungen bei anderen Ärzten (Ärztehopping) oder bittet um Dosiserhöhungen, obwohl eine ausreichende Schmerzlinderung vorliegt [3]. Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen? Sucht ist eine chronische Erkrankung, die Dauer der Therapiekonzepte muss dies berücksichtigen. Kurze Therapiekonzepte mit Entgiftung, wie sie in früheren Jahren häufig praktiziert wurden, haben eine hohe Rückfallrate, wie Prof. Dr. Klaus Weckbecker, Allgemeinmediziner und erfahrener Schmerzund Suchtspezialist aus Bonn, ausführte, und können nicht mehr empfohlen werden. Kommt es unter einer Schmerztherapie zu einer Opiatabhängigkeit, ändert sich auch das Therapieziel. Bei einer Abhängigkeit steht die Behandlung des Verlangens nach dem Suchtmittel (Craving) im Vordergrund und nicht mehr die Behandlung der Schmerzen. Die Substitution ist seit Langem die Therapie der Wahl in der Suchtmedizin. Die Vorteile der seit den 70er Jahren genutzten und sehr gut evaluierten Therapieform liegen vor allem in der schnellen Kontrolle der Suchtproblematik, das Verlangen nach dem Suchtmittel lässt unmittelbar mit dem Beginn der Substitution nach. Das sorgt u. a. für eine hohe Haltequote in der Therapie, die Patienten verzichten auf Arztwechsel, eine unabdingbare Voraussetzung für jede langfristige Therapieplanung. Trotz der hohen Opioiddosen, die mit den Dosierungen in der Schmerzmedizin nicht zu vergleichen sind, weiß man aus langjähriger Erfahrung, so Weckbecker, dass die Substitution eine sehr sichere Therapieform ist. Zugelassene Substitutionsmittel sind Methadon und Morphin, beides Vollagonisten am - und µ-Opioidrezeptor, und Buprenorphin, ein partieller Agonist am µ-Rezeptor und Antagonist am -Rezeptor. Eine weitere interessante, 2006 zugelassene Möglichkeit Schmerzpatienten mit einer Substitution suchtmedizinisch zu versorgen, ist die Kombination von Buprenorphin mit dem Opioidantagonisten Naloxon in einer Sublingualtablette (Suboxone®). Über die Beimischung des oral eingenommen nicht wirksamen Naloxon kann ein intravenöser Missbrauch reduziert werden, bei missbräuchlicher Verabreichung mit intra venöser Applikation kann Naloxon u. a. eine Entzugssymptomatik auslösen. Substitutionstherapeutisch wirksamer Bestandteil in Suboxone® ist das Buprenorphin, das mit hoher Affinität an den µ-Rezeptoren bindet und dort als Partial agonist wirkt. Am -Opioidrezeptor wirkt Buprenorphin als sehr wirksamer Antagonist. Das differenzierte Wirkmuster an den beiden Opioidrezeptoren sorgt für vorteilhafte pharmakodynamische Eigenschaften. Durch seine antagonistischen Eigenschaften am -Rezeptor wirkt Buprenorphin weniger sedierend als die Vollagonisten. Ein Vorteil für Schmerzpatienten, bei denen die sedierende Wirkung der Opioide in der Regel nicht erwünscht ist. Die Patienten fühlen sich deutlich wacher, sie Education 41

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