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CONNEXI 2017-09 Schmerz

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NEUROPATHISCHER SCHMERZ

NEUROPATHISCHER SCHMERZ Autoimmunerkrankung (z. B. Rheuma) Mechanischer Druck Amputation Sonstige Operation Verletzungen Diabetes, Stoffwechsel Viren Alkohol, Gifte Abbildung 1: Ursachen des neuropathischen Schmerzes CONFERENCES 10–25 mg pro Tag verwendet werden. Eine Aufdosierung über 50 bis 75 mg hinaus ist aufgrund der schlechten Verträglichkeit insbesondere mit anderen Analgetika nicht zu empfehlen. Selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake- Inhibitoren (SSNRI) wie Duloxetin und Venlafaxin werden bei polyneuropathischen Schmerzen, wie z. B. bei der diabetischen Polyneuropathie, eingesetzt. Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie ist der Natrium-Kanal-Blocker Carbamazepin zugelassen. Der Nachteil von Carbamazepin liegt in einer schlechten Verträglichkeit (häufig: Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit) insbesondere in höheren Dosierungen. Daher bietet es sich an Carbamazepin mit niedrigen Dosen zu beginnen und dann ebenfalls langsam aufzutitrieren. Oxcarbazepin bietet sich als etwas besser verträgliche Alternative an. Die Enddosis sollte sich primär nach der Verträglichkeit des Medikaments richten, da Kombinationstherapien mit den genannten Therapeutika häufig zu Wechselwirkungen und schweren Nebenwirkungen führen, die zum Absetzen der Medikamentenkombination führen. Cannabinoide, die bislang in der palliativmedizinischen Behandlung und in der Behandlung der multiplen Sklerose eingesetzt wurden, scheinen gerade im Bereich der neuropathischen Schmerzen sehr interessante und vielversprechende Substanzen zu sein. In naher Zukunft werden neue Studien zeigen, welche Indikationsbreite Cannabinoide auch innerhalb der Schmerztherapie haben. Eine leider fast vergessene Substanz in der Behandlung des neuropathischen Schmerzes ist Alpha-Liponsäure. Das Medikament ist nicht Mittel der ersten Wahl, aber auf Grund des geringen Nebenwirkungsprofils ist die vorübergehende intravenöse Therapie von 300 mg/Tag über drei Wochen oder die orale Gabe von 600–1.800 mg/Tag über fünf Wochen eine geeignete Behandlungsoption zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes. Topische Behandlung In der topischen Therapie von neuropathischen Schmerzen stehen zurzeit zwei verschiedene Pflaster zur Verfügung, die nur lokal wirksam sind und den Schmerz lokal deutlich reduzieren können. Das Pflaster Versatis® ist ein 5%iges Lidocain- Pflaster mit 700 mg Lidocain pro Pflaster. Das Pflaster wird für zwölf Stunden dermal appliziert und täglich gewechselt. Zugelassen ist es zur Behandlung der Postzosterneuralgie. Die Anwendung ist sehr einfach, die Nebenwirkungen sind gering. Unverträglichkei- 10

NEUROPATHISCHER SCHMERZ ten mit Lokalanästethika müssen ausgeschlossen werden, Hautreaktionen sind selten. Das mit 179 mg Capsaicin beladene Pflaster Qutenza® wird bei neuropathischen Schmerzen unterschiedlicher Genese lokal angewendet. Hierbei wird das Pflaster mit dem Chili-Wirkstoff Capsaicin in einem bestimmten Handlungsablauf einmal aufgetragen, appliziert und nach kurzer Zeit wieder entfernt. Die lokale Wirkung kann bis zu 120 Tage andauern, und nach 90 Tagen kann der Ablauf wiederholt werden. Wie stelle ich am besten ein? Auf Grund des hohen Nebenwirkungsprofils der Kanalblocker und der Antidepressiva bietet sich zur besseren Analgesie eine Kombinationstherapie mit den Opioiden an. Es empfiehlt sich mit dem Antiepileptikum oder Antidepressivum, wie bereits beschrieben, zu beginnen und das Opioid sukzessive dazuzugeben. Gegebenenfalls kann ein topisches Pflaster und Alpha-Liponsäure verordnet werden. In den Ausführungen der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter der Federführung von Professor Baron werden die Opioide sogar als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Eine Kombinationstherapie von Kanalblockern und Opioiden ist gängige Praxis. Empfehlung für die Praxis Eine Sonderstellung bei den Opioiden nimmt das Tapentadol ein. Es handelt sich um eine Substanz mit dualem Effekt, die sowohl die Morphin-Rezeptoren besetzt als auch die noradrenerge Wiederaufnahme hemmt und so auf zweierlei Arten den Schmerz reduziert. Patienten mit ausgeprägten neuropathischen Schmerzen kommt diese duale Komponente besonders zugute; zudem ist Tapentadol vergleichsweise gut verträglich. Tumorschmerztherapie mit neuropathischer Beteiligung Hydromorphon ist das stärkste orale Opioid, das in retardierter Form verfügbar ist und in der Tumorschmerztherapie Mittel der ersten Wahl ist. Die Vorteile liegen aber nicht alleine in der hohen analgetischen Potenz, sondern auch im vergleichsweise günstigen Nebenwirkungsprofil. Hydromorphon kumuliert nicht, und selbst bei Leber- oder Niereninsuffizienz hat der Patient einen relativ gleichbleibenden Wirkspiegel des Medikaments. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Obstipation und Müdigkeit treten bei Hydromorphon seltener auf als bei Morphin und Oxycodon. Aus den genannten Gründen empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) in ihrer Praxisleitlinie Tumorschmerz als Präferenzsubstanz Hydromorphon. Es wirkt bei neuropathischen, nozizeptiven und viszeralen Schmerzen. Ein Dosislimit bei Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium existiert nicht. Referenzen 1. Brausewein C, Remi C, Twycross R, Wilcock A (Hrsg.). Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, 2. Auflage, Urban und Fischer Verlag, 2015. 2. Diener H-C (Hrsg) et al. Leitlinien für Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen; Herausgegeben von der Kommission „Leitlinien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart 2012, Ergänzung 2015. 3. Forth W, Henschler D, Rummel W. Pharmakologie und Toxikologie, 11 Auflage, Urban und Fischer, 2013. 4. Freye E. Opioide in der Medizin, 9 Auflage, Pabst Science Publishers, 2015. 5. Horlemann J et al. Tumorschmerzleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin, Version 2.0, 2014. 6. Koppert W. Nichttumorbedingte Schmerzen: Wie man Opioide richtig anwendet. Deutsches Ärzteblatt, Heft 27; 2011. CONFERENCES 11

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