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CONNEXI 2017-09 Schmerz

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SCHMERZEN BEI KINDERN

SCHMERZEN BEI KINDERN Multimodale Palliativversorgung und Schmerztherapie bei chronisch kranken Kindern und jungen Erwachsenen Raymund Pothmann, Hamburg Die Anzahl lebensbegrenzt erkrankter Kinder und Jugendlicher liegt schätzungsweise bei 50.000, von denen jährlich etwa 10 % versterben. Die Erkrankungen lassen sich nach der Charta of ACT (Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families) einteilen, wobei sich der Behandlungsbedarf der betroffenen Kinder am besten entsprechend der Zugehörigkeit zu vier Gruppen ermessen lässt: •• lebensbedrohliche Erkrankungen mit hohem Risiko eines Therapieversagens wie bei Krebserkrankungen, •• Erkrankungen mit dem lang angelegten Therapieziel einer Lebensverlängerung wie bei Muskelerkrankungen, •• fortschreitende Erkrankungen ohne therapeutische Optionen, oft jahrelange palliative Therapie, z. B. Mukopolysaccharidosen, •• Schwere neurologische Erkrankungen mit Mehrfachbehinderung, die komplikationsträchtig sind und sich unvorhersehbar verschlechtern können. CONFERENCES Letztlich ist die vierte Gruppe die Endstation auch für viele angeborene Stoffwechselstörungen (Gruppe 3). Im Grundsatz geht es darum, die am stärksten beängstigenden Belastungen zu identifizieren. Dies sind zum einen unerträgliche Schmerzen und Atemnot (Ersticken). Dabei kommt es darauf an, deutlich zu machen, dass man sich als Kinderarzt dafür verantwortlich sieht, diese belastenden Symptome deutlich zu lindern und damit auch den Trauerprozess nicht zusätzlich zu erschweren. Weitere palliative Themen sind Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Obstipation, Schlafstörung, Hirnkrämpfe und Angst. Entscheidend dafür, wie sehr Kinder und Eltern leiden, ist der Lebensentwurf der Familie. Oft sind sich die Eltern uneins darüber, was mit ihrem Kind in der konkreten Situation vor dem Lebensende geschehen und wie verfahren werden soll. In dieser ungeklärten Phase übernimmt das Kind unbewusst Verantwortung für die Eltern und überfordert sich damit. In der Folge nimmt der Leidensdruck weiter zu. Ziel ist es somit, als Grundlage für alle anstehenden palliativen Maßnahmen zunächst mit den Eltern eine gemeinsame sinnstiftende Basis und Zielsetzung zu verhandeln. Im ersten Schritt müssen die Schmerzen in geeigneter Form erfasst und dokumentiert werden. Dabei hat sich die FLACC-Skala (Tabelle 1) in der Fremdeinschätzung als besonders tauglich erwiesen. 24

SCHMERZEN BEI KINDERN Medikamentöse Therapie Die Behandlung erfolgt überwiegend medikamentös, was zweifelsohne in den meisten Fällen die entscheidende Basis darstellt. Im Wesentlichen geht es darum, durch regelmäßige Anwendung den Schmerzlevel abzusenken. Hierbei sind vor allem orale Opioide wie Morphin, Hydromorphon und Buprenorphin im Einsatz. Sind die Medikamente oral oder per PEG nicht (mehr) zu applizieren, kann schon ab dem zweiten Lebensjahr auf ein 12 µg/h-Fentanyl-Pflaster übergegangen werden. Wenn keine rasche Schmerzeskalation zu befürchten ist, reicht oft auch Buprenorphin via Pflaster. Der Pflasterwechsel kann dabei sogar nur alle sieben (statt regulär drei) Tage erfolgen. Bei der Umrechnung auf ein Pflaster ist mit Rücksicht auf die unklare Reaktionslage stoffwechselkranker und behinderter Kinder darauf zu achten, erst mit der Hälfte der errechneten Dosis zu starten. Durchbruchschmerzen und Atemnot Akute Durchbruchschmerzen sind mit sublingualen Morphin-Tropfen oder nasalem Fentanyl (50–200 µg/Hub) meist gut zu bewältigen. Neuropathische Schmerzkomponenten erfordern als Komedikation gelegentlich zusätzlich Medikamente wie Gabapentin oder Pregabalin in flüssiger Form. Bei den häufigen zusätzlichen erheblichen Schlafstörungen erweisen sich abendliche Trizyklika in Tropfenform (z. B. Amitriptylin, Doxepin) auch als sehr wirksam zur Stabilisierung des Schmerzniveaus. Die zweite große Herausforderung – die Atemnot – ist am besten frühzeitig mit einem Sechstel bis einem Drittel der analgetischen Morphintropfendosis sublingual/bukkal gut zu lindern. In der weiteren Eskalation ist dann auch Fentanyl-Nasenspray sinnvoll (50–100 µg/Hub). Hilft die analgetische Medikation nicht ausreichend, kann auf eine palliative Sedierung mit Midazolam oder Phenobarbital zurückgegriffen werden, was sich gut steuern lässt. Die palliative Versorgung von Kindern ist aber nur vollständig, wenn alle Beteiligten – Kinder, Geschwister, Eltern, Pflegende, Ärzte – im Sinn eines informierten Konsenses eingebunden sind. Gute Absprachen im Vorfeld von zu kalkulierenden Krisen helfen mit professioneller Gelassenheit und Mitgefühl die Würde des Kindes zu bewahren. Tabelle 1: FLACC-Skala (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale) zur Fremdbeurteilung von Schmerzen bei nicht kommunikationsfähigen Kindern und Jugendlichen. Mimik Beine Aktivität Weinen Beruhigung Dr. med. Raymund Pothmann, Hamburg kinderschmerzzentrum@delfin-kids.de Ohne besonderen Gesichtsausdruck oder Lächeln 0 Gelegentliches Grimassieren oder Stirnrunzeln, in sich gekehrt, desinteressiert Häufiges oder konstantes Stirnrunzeln, zusammengebissene Zähne, bebendes Kinn Übliche Position oder entspannt 0 Unbehaglich, unruhig, gespannt 1 Treten oder angewinkelte Beine 2 Liegt ruhig, gewohnte Position, bewegt sich leicht 0 Sich windend, schaukeln, angespannt 1 Gekrümmt, steif oder zusammen zuckend 2 Kein Weinen, wach oder schlafend 0 Jammern oder Wimmern, zeitweilige Unruhe 1 Konstantes Weinen, Schreien, Schluchzen, häufiges Klagen 2 Zufrieden, entspannt 0 Beruhigt sich bei gelegentlichem Berühren, Umarmen oder auf Ansprache, ist ablenkbar Schwer oder unmöglich zu trösten oder zu beruhigen 2 Instruktion: 1. Schätzen Sie den Patienten in jeder der fünf Kategorien ein. 2. Zählen Sie die Punkte zusammen. 3. Dokumentieren Sie die Gesamtpunktzahl. 1 2 1 25

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