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CONNEXI 2017-09 Schmerz

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PRAXIS – CHANCEN –

PRAXIS – CHANCEN – RISIKEN Opioide in der Schmerz- und Palliativmedizin Symposiumsbericht Die Verordnungshäufigkeit von Opioiden steigt seit Jahren stetig an. Für neuropathische und nozizeptive Schmerzen kommen Opioide als Therapieoption im Rahmen eines Gesamtkonzepts in Frage, falls andere Therapien unzureichend wirken. Die Indikation zum Einsatz von Opioiden muss sorgfältig gestellt werden. Bei starken und stärksten Schmerzen sind Opioide in der Regel allerdings die einzigen Pharmaka, die eine ausreichende Analgesie vermitteln. Der Nutzen einer Gabe in der Langzeittherapie ist nicht unumstritten, wenn auch in schweren Fällen einer Schmerzerkrankung kaum zu umgehen. Bis etwa 3 % der Patienten mit einer Langzeitverordnung von Opioiden zur Schmerztherapie entwickeln einen ungünstigen Verlauf, es kommt zu Fehlgebrauch, Abhängigkeit und Suchtverhalten. EDUCATION Je nach Literaturangabe gelten 3 % bis zu 10 % der mit Opioiden behandelten Schmerzpatienten als Risikopatienten für eine Abhängigkeitsentwicklung. Wirklich belastbare Zahlen existieren jedoch nicht. Eine vorbestehende Suchtkarriere beim Patienten oder in seiner Familie, Substanzmissbrauch in der Anamnese sowie psychiatrische Begleiterkrankungen (Depressionen, Angsterkrankungen, bipolare Störungen u. a.) machen die Entstehung einer Abhängigkeit wahrscheinlicher. Der Einsatz von Opioiden erfordert ein enges Monitoring des individuellen Nutzen-Schaden- Profils und eine regelmäßige Re-Evaluierung der Schmerzerkrankung. Ist es im Rahmen einer Schmerztherapie mit Opioiden zu Toleranz, Überoder Fehlgebrauch gekommen, kommt ein qualifizierter Entzug und neuerdings auch zunehmend die Substitutionsbehandlung in Betracht. Hyperalgesie und Toleranz Persistieren Schmerzen unter Opioiden oder nehmen sie sogar zu, sind nicht selten eine Toleranz oder die Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) dafür verantwortlich, wie Professor Justus Benrath, Leiter der Schmerzambulanz am Universitätsklinikum Mannheim ausführte. Die Toleranzentwicklung beschreibt eine Wirkungsabnahme und/oder Verkürzung der Wirkdauer bei wiederholter Anwendung und ist vor allem ein pharmakodynamisches Phänomen, das im Wesentlichen auf gegenregulatorischen Mechanismen am Wirkungsort beruht. Opioidrezeptoren werden funktionell blockiert und/oder von der Zelloberfläche in das Zellinnere internalisiert. Wichtig zu wissen: -Rezeptoren sind für eine Toleranzentwicklung weniger anfällig als μ-Rezeptoren. Ein Umstand, den man sich bei der Opioidrotation zunutze machen kann. Im Unterschied zur Toleranz handelt es sich bei der opioidinduzierten Hyperalgesie (OIH) um einen Schmerzsensibilisierungsprozess, es kommt zu einer Linksverschiebung in der Reiz-Empfindungs- Kurve (Abbildung 1). Klinisch unterscheidet man bei der OIH zwischen Allodynie, bei der ein zuvor nicht schmerzhafter Reiz als schmerzhaft empfunden wird, und Hyperalgesie, bei der ein schmerzhafter Reiz als noch schmerzhafter wahrgenommen wird. Bei der Entwicklung pronozizeptiver Prozesse spielen über die Proteinkinase C aktivierte NMDA-Rezeptoren eine wichtige Rolle. Ketamin ist bekannt für seine antagonistische Wirkung am NMDA-Rezeptor, und es konnte gezeigt werden, dass Ketamin als Komedikation in einer niedrigen subanästhetischen Dosierung (0,1 mg/kg KG/h) der Entwicklung einer Hyperalgesie entgegenwirkt und den Opioidverbrauch (postoperativ, auf Intensivstationen) einschränken kann. Sollte ein Patient unter einer bereits hochdosierten Opioidtherapie nicht schmerzfrei werden, dann sei die therapeutische Antwort manchmal nicht mehr Opioid, sondern weniger Opioid und ggf. eine niedrigdosierte Beimedikation mit Ketamin, wie Prof. Benrath betonte. 36

PRAXIS – CHANCEN – RISIKEN Effekt (%) 100 50 max. mögl. Analgesie Schmerzintensität (VAS) 10 gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktionen auf Schmerzreize 0 Dosis (mg) 0 Reizstärke Toleranz: Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungs-Kurve von Opioiden Hyperalgesie: Linksverschiebung der Reizantwortkurve Abbildung 1: Toleranzentwicklung und opioidinduzierte Hyperalgesie. Sucht, Abhängigkeit und Fehlgebrauch Vor einiger Zeit wurde in San Francisco auf der Jahreskonferenz der American Psychiatric Association eine neue, die fünfte Ausgabe des Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- 5) veröffentlicht. Das DSM gilt, neben dem ICD-10 der WHO, als das Standardwerk zur Klassifizierung psychischer Störungen und brachte in der neuen Ausgabe zahlreiche Neuerungen und Veränderungen mit sich. Ein Leitgedanke der aktuellen Auflage ist die Abkehr von den kategorialen Entscheidungen zugunsten einer dimensionalen Betrachtung von Krankheit. Und so bricht der DSM-5 auch mit der bisherigen Unterscheidung zwischen Missbrauch (substance abuse) und Abhängigkeit (substance dependence) und beurteilt stattdessen anhand von elf Kriterien, ob eine moderate oder eine schwere Substanzgebrauchsstörung (substance use disorder) vorliegt. Sind bezogen auf die vergangenen zwölf Monate zwei bis drei Kriterien erfüllt, so liegt eine moderate Störung vor, bei vier oder fünf erfüllten Kriterien eine schwere Störung. Die Kriterien sind: •• wiederholter Konsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Pflichten in der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt; •• wiederholter Konsum in Situationen, in denen es auf Grund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann; •• wiederholter Konsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme; •• Toleranzentwicklung, gekennzeichnet durch Dosis stei ge rung oder verminderte Wirkung; •• Entzugssymptome oder Substanzkonsum, um Entzugssymptome zu vermeiden; •• längerer Konsum oder in größerer Menge als geplant (Kontrollverlust); •• anhaltender Wunsch nach oder erfolglose Versuche der Kontrolle; •• hoher Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von der Wirkung des Konsums zu erholen; •• Aufgabe oder Reduzierung von Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums; •• fortgesetzter Gebrauch, obwohl körperliche oder psychische Probleme bekannt sind; EDUCATION 37

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