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CONNEXI 2017-09 Schmerz

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PRAXIS – CHANCEN –

PRAXIS – CHANCEN – RISIKEN EDUCATION •• starkes Verlangen oder Drang, die Substanz zu konsumieren (Craving). Eine weitere wesentliche Veränderung, hat sich in der Begrifflichkeit der Abhängigkeitserkrankung ergeben, die Bezeichnung „substance dependence“ wurde zugunsten der Bezeichnung „addiction“ aufgegeben, in der deutschen Übersetzung also eine Abwendung von dem nüchtern pragmatischen Terminus einer „Substanzabhängigkeit“ zugunsten der Bezeichnung „Sucht“ mit seiner schwierigen emotional aufgeladenen Konnotation. Der Psychiater und Suchtmediziner Doktor Manfred Nowak aus Landau wies in diesem Zusammenhang auf die Etymologie des Wortes hin. Sucht geht auf das mittelhochdeutsche „siechen“, krank daniederliegen, zurück (Adj.: siech, engl: sick) und es bedeutete damals ganz allgemein Krankheit oder Seuche. Fallsucht, Wassersucht, Schwindsucht und Gelbsucht sind Ableitungen, die auch heute noch bekannt sind. Lautete die übergeordnete Kategorie im DSM-IV „Störungen durch Konsum psychotroper Substanzen“, heißt es im DSM-5 nun „Sucht und zugehörige Störungen“. Für Schmerzpatienten könnte das bedeuten, befürchtet Nowak, dass in Diagnostik und Kommunikation erneut ganz unnötig stigmatisierende semantische Barrieren aufgebaut werden. Neu im DSM-5 ist das Kriterium craving (starkes Verlangen), gestrichen wurde hingegen der Begriff des Missbrauchs. Werden die Begrifflichkeit und die Kriterien der Neufassung des DSM, wie in der Vergangenheit üblich, in den 2018 neu erscheinenden ICD-11 übernommen, so sei, glaubt Nowak, bei genauer Betrachtung der Kriterien mit einer enormen formalen Zunahme von „Suchterkrankungen“ zu rechnen. Die neue DGS-Praxisleitlinie POM Dr. Oliver Emrich aus dem Schmerzzentrum Ludwigshafen stellte die zum Zeitpunkt des Kongresses noch in der Kommentierungsphase befindliche Praxisleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) zur Substitutionsbehandlung bei Opioidfehlgebrauch in der Schmerztherapie vor. Das Syndrom, das Gegenstand der noch zu veröffentlichenden Leitlinie sein wird, wird als POM (prescription opioid misuse), Fehlgebrauch von verschriebenen Opioiden, bezeichnet. Mit der Leitlinie möchte die DGS den aktuellen Wissenstand über das Syndrom der Abhängigkeitsentwicklung bei Therapie mit Opioiden in der Schmerztherapie spiegeln und in konkrete Handlungsempfehlungen überführen. Bei der Diagnose einer „Substanzgebrauchsstörung“ wird sich die Leitlinie am DSM-5 orientieren. Als Hinweise für eine Abhängigkeit werden in POM unter anderem das Bevorraten von Opioiden, das Ärztehopping (Einholen von Rezepten bei verschiedenen Ärzten), eigenmächtige Dosiserhöhungen und Änderungen des Einnahmegrunds (etwa bei Dysphorie und nicht mehr in erster Linie zur Schmerzreduktion) genannt werden. Alternativ zur schrittweisen Dosisreduktion im Rahmen einer „strukturierten Opioidtherapie“ wird in der Leitlinie neben der ambulanten bzw. stationären Entzugsbehandlung eine qualifizierte Substitutionsbehandlung mit langwirksamen Opioiden aufgeführt. Die Substitutionsbehandlung habe mit den dafür ausgewiesenen und zugelassenen Opioiden ihren Nutzen im Hinblick auf die Therapieziele belegt. Insbesondere für Buprenorphin/Naloxon lägen überzeugende Daten für die Wirksamkeit vor [1]. Buprenorphin in Kombination mit Naloxon Die substitutionsgestützte Therapie auf der Basis von Buprenorphin in Kombination mit Naloxon (Suboxone®) ist zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen zugelassen. Mit dem oral eingenommen nicht wirksamen 38

PRAXIS – CHANCEN – RISIKEN a b Abbildung 2: Buprenorphin – unterschiedliche Wirkung an den Opioidrezeptoren: Opioidvollagonist: relativ geringe Rezeptorabdeckung (a), Opioidpartialagonist: bis zu 95 % Rezeptorbelegung durch Buprenorphin (b). Ab 16 mg sind fast alle Opioidrezeptoren belegt. Naloxon-Bestandteil soll ein intravenöser Missbrauch verhindert werden. Buprenorphin wirkt als Partialagonist am µ-Opioid-Rezeptor und verfügt über eine hohe Rezeptoraffinität. Bei einer Dosis von 16 mg Buprenorphin pro Tag sind ca. 95 % der μ-Opioid-Rezeptoren belegt (Abbildung 2). Der partielle Antagonismus der Substanz sorgt bei der Atemdepression, nicht aber bei der Analgesie, für einen Ceiling-Effekt und verschafft der Substanz ein hohes Sicherheitsniveau. Die gefürchtetste Nebenwirkung einer Opioidtherapie, eine Atemdepression, ist demnach bei Buprenorphin in Monotherapie selbst in hohen, missbräuchlich eingenommen Dosen in der Regel nicht zu befürchten. Wegen der gleichzeitigen antagonistischen Eigenschaften am -Rezeptor wirkt Buprenorphin weniger sedierend. Die Patienten fühlen sich fitter, weniger dysphorisch und auch das Craving lässt nach. Im Vergleich zu den Vollagonisten ist das Abhängigkeitspotenzial von Buprenorphin deutlich niedriger. Buprenorphin flutet langsam an und verfügt über eine lange Halbwertzeit, Kick und Euphorie als typische Suchtverstärker bleiben aus. Ein entscheidender Vorteil der substitutionsgestützten Therapie ist, dass Patienten sofort den enormen Druck verlieren, ihr Suchtmittel „besorgen“ zu müssen. Die Patienten bleiben in der Regel arbeitsfähig und alltagstauglich. Das kurzfristige Ziel der Substitution ist die Stabilisierung des Patienten, denn nur ein stabiler Patient ist auch für eine differenzierte Schmerztherapie empfänglich. Nach einer längeren Stabilisierungs- und Erhaltungsphase, können Schmerz- und Suchtsituation erneut bewertet werden. Bericht Rüdiger Zart Quelle: Symposium „Opioide in der Schmerz- und Palliativmedizin: Praxis – Chancen – Risiken“ am 23. März 2017 anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtags 2017 vom 23. bis 25. März 2017 in Frankfurt am Main, unterstützt durch INDIVIOR Deutschland GmbH. Referenz 1. DGS-Praxisleitlinien. Verfügbar unter: http://dgs-praxisleitlinien.de Mit freundlicher Unterstützung der INDIVIOR Deutschland GmbH EDUCATION 39

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