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CONNEXI 2017-09 Schmerz

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NEUROPATHISCHER SCHMERZ

NEUROPATHISCHER SCHMERZ Der neuropathische Schmerz aus schmerztherapeutischer Sicht Norbert Schürmann, Moers CONFERENCES Zirka 15–20 Millionen Menschen leiden unter chronischen Schmerzzuständen, davon haben in etwa 8 Millionen Menschen neuropathische Schmerzen. Neuropathische Schmerzen gehören damit neben Rücken- und Kopfschmerzen zu den häufigsten Ursachen von chronischen Schmerzen. Laut Schätzungen sind es 1 Million Patienten, die nach einer durchschnittlichen Dauer von drei bis sechs Monaten Wartezeit an chronifizierten Schmerzen leiden und schlecht bis unzureichend behandelt worden waren, bevor sie die Schmerzambulanzen zum ersten Gespräch aufsuchten. Innerhalb von zehn Jahren konsultiert ein Patient durchschnittlich acht verschiedene Ärzte und verbringt durchschnittlich 72 Behandlungstage im Krankenhaus. Fast 20 % aller operierten Patienten haben zumindest langanhaltende neuropathische Schmerzen. Die Anbindung an eine Schmerzambulanz dauert für die meisten Patienten viel zu lang und kommt oftmals zu spät. Neuropathische Schmerzsyndrome ereignen sich häufig nach schweren traumatischen Verlet- 8

NEUROPATHISCHER SCHMERZ zungen des Rückenmarkes (bei 67 % der Patienten) und nach dem Amputieren von Gliedmaßen bei 60 % der Patienten. Ungefähr ein Drittel aller Rückenschmerzpatienten (37 %), 33 % der Tumorpatienten und 28 % der Multiple-Sklerose- Patienten klagen über neuropathische Schmerzen auch in Kombination mit nozizeptiven Schmerzen als Mixed-Pain-Syndrom. Jeder fünfte Diabetiker berichtet über mittelschwere bis schwere polyneuropathische Schmerzen und jeder zwölfte Schlaganfallpatient über ein- oder beidseitige Schmerzen der Körperhälften nach einem Schlaganfall (Abbildung 1). Zu den typischen Charakteristika der Schmerzdiagnostik zählen die Allodynie und die Hyperalgesie. Bei der Hyperalgesie kommt es zur einer pathologischen Verschiebung der Schmerzreizkurve, sodass ein leichter Schmerzreiz (VAS 1–2) bei dem Pa tienten zur Wahrnehmung eines stärkeren Schmerzreizes (VAS 8–9) führt. Bei der Allodynie führt die bloße Berührung der Haut, ohne Ausführung eines Schmerzreizes zu einer verstärkten Schmerzwahrnehmung. Diese beiden Phänomene sind typische Charakteristika zur Diagnostik des neuropathischen Schmerzes. Häufig haben diese Patienten einen „ruhenden“ Schmerz, der sich bei zunehmender Aktivität eher vermindert. Brennende, elektrisierende und/oder schneidende Schmerzeigenschaften kennzeichnen zusätzlich das neuropathische Schmerzbild. Das bedeutet aber nicht, dass andere Schmerzqualitäten, die auch beim nozizeptiven Schmerz eine Rolle spielen, nicht vorkommen. Dies macht die Diagnostik oft auch so schwierig. Zentrale Schmerzsyndrome, z. B. nach einem Schlaganfall, werden fehlgedeutet oder nicht ausreichend behandelt, da die Symptomatik häufig nicht eindeutig erscheint oder ein polymorphes Schmerzbild mit den unterschiedlichsten Schmerzcharakteristika abgibt. Medikamentöse Therapie Norbert Schürmann norbert.schuermann@st-josef-moers.de Natrium- und Calcium-Kanalblocker wie Gabapentin und Pregabalin sind immer noch Medikamente der ersten Wahl, die zunächst einer Schmerzbehandlung des neuropathischen Schmerzes eingesetzt werden. Prinzipiell ist zu Beginn eine niedrige einschleichende Dosierung mit vorsichtiger Dosissteigerung anzuraten, z. B. bei Gabapentin mit 3 x 100 mg/d oder bei Pregabalin mit 2 x 25 mg/d bis zu einer Höchstmenge von 3.600 mg/d beim Gabapentin und 600 mg/d beim Pregabalin. Zur Vermeidung häufiger zentraler Nebenwirkungen ist eine Kombinationstherapie zu empfehlen. Antidepressiva wie Amitriptylin entfalten Ihre analgetische Wirkung als NMDA-Rezeptor-Antagonisten. Die Therapie mit Amitriptylin sollte abends begonnen werden, um die sedierende und schlafinduzierende Wirkung des Medikaments zu nutzen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils (häufig: Müdigkeit, Schwindel, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit) sollte Amitriptylin gerade bei älteren Patienten nur in geringen Dosierungen von CONFERENCES 9

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