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CONNEXI 2018-9 AIDS Hepatitis

STD-SCREENING BEI MSM

STD-SCREENING BEI MSM Evidenz, Vor- und Nachteile Ulrich Marcus, Berlin In den letzten Jahren wird weltweit eine Zunahme sexuell übertragbarer Infektionen (STI) beobachtet. Besonders betroffen sind Männer, die Sex mit Männern haben (MSM). STI verursachen nicht in jedem Fall Beschwerden, bergen jedoch Risiken. Eine wichtige Maßnahme zur Reduktion der Infektionen, STI-Erreger und deren Übertragungen könnten regelmäßige Screening-Untersuchungen sein. Bei der Abwägung von Vor- und Nachteilen solcher Screenings bestehen allerdings gewisse Dilemmata. CONFERENCES Bakterielle sexuell übertragbare Infektionen (STI) sind wegen des Anstiegs von Diagnosen zunehmend ins Blickfeld geraten. Die Zunahme von Diagnosen war besonders ausgeprägt bei Männern, die Sex mit Männern haben [1−3]. Mindestens zwei Faktoren tragen zu dieser Zunahme von STI- Diagnosen bei: 1. häufigere und öfter verschiedene Lokalisationen abdeckende Testung 2. Rückgang des Kondomgebrauchs und Ersetzung durch andere HIV-spezifische Schutzstrategien wie bessere HIV-Serostatuskenntnis und Serostatuskommunikation, HIV-Behandlung als Prävention und medikamentöse HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Inwiefern auch eine Zunahme von Partnerzahlen eine Rolle spielt ist nicht geklärt, aber es ist denkbar, dass verbesserte Kommunikationsmöglichkeiten über Smartphones die Partnersuche und Partnerfindung vereinfacht haben und so zumindest in Teilgruppen zu einer Zunahme sexueller Kontakte geführt haben könnten. Extragenitaler Nachweis von STI-Erregern häufig Seit der Verfügbarkeit von Nukleinsäureamplifikations-Tests (NAT) zum Nachweis von Gonokokken, Chlamydien und anderen bakteriellen STI wurde in einer Vielzahl von Ländern bei Screening-Studien nachgewiesen, dass bakterielle sexuell übertragbare Erreger, die lokale Schleimhautinfektionen verursachen, bei MSM nicht nur bei Urethritiden in der Harnröhre nachgewiesen werden können, sondern – in der Regel mindestens genauso häufig oder häufiger − auch auf den rektalen und pharyngealen Schleimhäuten [4, 5]. In der Mehrzahl der Fälle, in denen Erreger dort nachgewiesen werden, verursachen sie keine oder nur geringe klinische Beschwerden. Dies ist ähnlich der Situation bei Frauen, bei denen eben- 24

STD-SCREENING BEI MSM falls ein hoher Anteil vaginaler und zervikaler Infektionen ohne oder mit geringer klinischer Symptomatik verläuft. Im Unterschied zu Frauen, wo aufsteigende Infektionen dann aber zu Entzündungen der Eileiter und Unfruchtbarkeit führen können, sind für symptomlose rektale und pharyngeale Infektionen nach derzeitiger Kenntnis nur sehr selten Komplikationen oder Langzeitfolgen zu erwarten. Allerdings ist der rektale Nachweis von bakteriellen STI mit einer erhöhten Empfänglichkeit für den Erwerb von HIV über die rektalen Schleimhäute verbunden [6, 7]. Vor- und Nachteile von Screenings auf asymptomatische Infektionen Dr. med. Ulrich Marcus marcusU@rki.de Der natürliche Verlauf solcher asymptomatischen Infektionen führt nach unterschiedlich langen Zeiträumen zu einer „spontanen“ Erreger eliminierung – bei pharyngealen Infektionen nach ca. 2−3 Monaten, bei rektalen erst nach zwölf oder mehr Monaten [8]. Zumindest für Chlamydien steht die Hypothese im Raum, dass asymptomatische Infektionen zu einer zellulären Immunreaktion führen, die eine gewisse Immunität (im Sinne einer verminderten Empfänglichkeit und/oder einer verminderten Replikationsfähigkeit) verleihen [9−11]. Aus welchen Komponenten genau diese Immunreaktion besteht, ist bisher jedoch nicht bekannt und es gibt keine messbaren Immunkorrelate. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Infektionen unterbricht und verhindert anscheinend diese Immunantwort [2, 13]. Zu Recht kann daher die Frage aufgeworfen werden, ob es sich dabei um therapiebedürftige Infektionen oder eine tolerierbare Besiedlung handelt. Die Erkenntnis, dass bakterielle STIs bei MSM häufig sind und an drei verschiedenen Lokalisationen nachgewiesen werden können, hat in den letzten Jahren zur vermehrten Verwendung von Abstrichen für Screening-Untersuchungen geführt. Aus Kostengründen werden für die NAT-Testung die Abstriche und Proben der verschiedenen Lokalisationen häufig gepoolt. Wenn in solchen Pools Erreger nachgewiesen werden, bleibt häufig unklar, an welchen Lokalisationen sich Erreger aufhalten. Der vermehrte Einsatz von Screening-Untersuchungen unter Einschluss extragenitaler Lokalisationen ist einer der Gründe für steigende Diagnosezahlen, da diese Infektionen ohne NAT-Screening meist nicht entdeckt worden wären. Ziele eines STI-Screenings bei MSM Für die Überlegung, welche STI-bezogenen Screening-Maßnahmen bei MSM eingesetzt werden sollen und welche Erregernachweise therapiebedürftig sind, sollten die Ziele der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen reflektiert werden. Zu unterscheiden sind dabei primär der individuelle gesundheitliche Nutzen und ein Public-Health-Nutzen in Form einer Unterbrechung von Infektionsketten. Weitgehend unstrittig sind die Diagnose und Behandlung einer Syphilis – unabhängig von der aktuellen Symptomatik – und die Diagnostik und CONFERENCES 25

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