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CONNEXI 2018-9 AIDS Hepatitis

STD-SCREENING BEI MSM

STD-SCREENING BEI MSM CONFERENCES Behandlung symptomatischer Infektionen mit Gonokokken, Chlamydien und anderen bakteriellen STI. Für diese Konstellationen kann sowohl ein individueller gesundheitlicher Nutzen für die behandelte Person als auch ein Public Health-Nutzen angenommen werden. Komplizierter wird die Beurteilung bei asymptomatischen Schleimhaut-Infektionen. •• Potenzielle individuelle gesundheitliche Nutzen des Erregernachweises und dessen therapeutische Behandlung mit Antibiotika sind -- die Vermeidung der Entwicklung von typischen Symptomen durch eine fortgesetzte oder zunehmende Erregerreplikation, -- die Vermeidung von Komplikationen durch aufsteigende Infektionen und -- die Vermeidung einer erhöhten Empfänglichkeit für HIV bei rektalen Koinfektionen mit bakteriellen STI. Für Personen, die regelmäßig eine HIV-PrEP einnehmen, spielt der letztgenannte Aspekt wahrscheinlich keine wesentliche Rolle. •• Potenzielle individuelle gesundheitliche Nachteile könnten bestehen aus einer Störung des Mikrobioms durch eine Antibiotikatherapie und eine mögliche Abschwächung oder Unterbrechung einer immunologischen Reaktion auf die Erreger, die ohne die Therapie zu einer verminderten Empfänglichkeit bei zukünftigen Expositionen führen könnte. •• Der potenzielle Public-Health-Nutzen besteht aus der Vermeidung der Weitergabe von Erregern auf Sexualpartner und damit der Vermeidung potenzieller weiterer Erkrankungen [14]. •• Der potenzielle Public-Health-Nachteil einer therapeutischen Intervention mit Antibiotika besteht aus beschleunigter Resistenzentwicklung durch erhöhten Therapiedruck [15]. Die aufgeführten Vor- und Nachteile haben bei unterschiedlicher Erregerlokalisation ein unterschiedliches Gewicht. •• Asymptomatischer urethraler Erregernachweis: Die Urethra ist die Lokalisation mit dem höchsten Anteil symptomatischer Infektionen und dem höchsten Risiko für aufsteigende Infektionen mit Folgekomplikationen. Dies spricht für eine generelle Therapieempfehlung bei Erregernachweis. •• Asymptomatischer rektaler Erregernachweis: Das Rektum ist die Lokalisation mit der längsten Erregerpersistenz. Dies ist ein wichtiges Argument insbesondere im Hinblick auf eine erhöhte HIV-Empfänglichkeit bei rektaler HIV-Exposition. Es besteht ein Risiko für ernste klinische Komplikationen, wenn es sich um eine Infektion mit einem L-Serovar von Chlamydien handelt. •• Asymptomatischer pharyngealer Erregernachweis: Nach derzeitiger Kenntnis ist ein individueller gesundheitlicher Nutzen eines asymptomatischen Erregernachweises und dessen antibiotische Behandlung selten zu erwarten. Erhöhte HIV-Empfänglichkeit über orale/ pharyngeale Schleimhäute spielt ebenfalls keine Rolle. Individuell überwiegen daher eher die gesundheitlichen Nachteile. Ob Public-Health-Nutzen oder -Nachteile überwiegen ist unklar. Die Fragestellung erfordert die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Interventionsstudie. Problematisch bezüglich einer solchen Interventionsstudie sind das Fehlen immunologischer Surrogatmarker für die Messung der Empfänglichkeit für bakterielle STI und die Frage, wie die Weitergabe von Erregern bei Nichtbehandlung quantifiziert werden kann. Alternativ zur antibiotischen Erregerbehandlung bei pharyngealem Erregernachweis könnte die regelmäßige Spülung der Mundhöhle mit alkoholischem Mundwasser empfohlen werden. Australische Studien zeigen, dass dadurch die Keimzahl im Rachen deutlich reduziert werden kann und dass eine solche Empfehlung für die Mehrheit der MSM akzeptabel wäre [6, 17]. 26

STD-SCREENING BEI MSM Es steht allerdings der Nachweis aus, dass durch diese Strategie die Zeitdauer der pharyngealen Besiedlung verkürzt und die Weitergabe der Erreger signifikant vermindert werden kann. Auf der anderen Seite steht bisher auch der Nachweis aus, dass durch die bisherigen Screening-Strategien [STI-Screening bei HIV-Patienten, bei PrEP-Gebrauchern) ein messbarer Public-Health-Nutzen in Form einer Verringerung der Inzidenz von Neuinfektionen mit Gonokokken, Chlamydien und anderen bakteriellen STI erreicht werden kann [18]. Mathematische Modellierungen legen zwar nahe, dass durch gezielte und risikoadaptierte Erhöhung der Screeningfrequenzen die Zahl von STI-Neuinfektionen gesenkt werden könnte, Auswirkungen der Behandlung bei Erregernachweis auf Resistenzentwicklung und Ausbildung einer Immunantwort bleiben bei diesen Modellierungen bisher aber unberücksichtigt [14]. STI-Screening-Dilemma Erreger können von einer zur anderen Lokalisation übertragen werden, unabhängig davon, ob sie Symptome verursachen. Durch Screening-Maßnahmen werden Erreger/Infektionen diagnostiziert, unabhängig davon, ob sie Beschwerden verursachen. Die Behandlung von Infektionen/Erregerbesiedlungen, die in der Regel keine klinischen Beschwerden verursachen und für die keine ernsten klinischen Folgekomplikationen bekannt sind (oder diese sehr selten sind), ist für die Behandelten ohne individuellen (gesundheitlichen) Benefit. Die Behandlungsrationale beruht primär auf einem angenommenen Public Health-Benefit (Vermeidung von Übertragungen). Die Public Health-Effekte einer Therapie von durch Screening-Maßnahmen entdeckten asympto matischen Infektionen mit Gonokokken, Chlamydien und Mykoplasmen sind weitgehend unklar: Einer Vermeidung von Übertragungen, die zu symptomatischen Erkrankungen führen können, steht möglicherweise ein negativer Effekt auf die Ausbildung einer „Immunität“ oder verminderten Empfänglichkeit gegenüber sowie eine u. U. beschleunigte Resistenzentwicklung gegen Antibiotika, die zur Therapie eingesetzt werden. Literatur: 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 − Gonorrhoea (Internet). Stockholm: ECDC; 2016. 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 − Chlamydia (Internet). Stockholm: ECDC; 2016. 3. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Syphilis (Internet). Stockholm: ECDC; 2016. 4. Reinton N, Moi H, Olsen AO et al. Sexual health. 2013; 10(3): 199−203. 5. Koedijk FD, van Bergen JE, Dukers-Muijrers NH et al. Int J STD AIDS. 2012; 23(9): 626−631. 6. Pepin J, Plummer FA, Brunham RC et al. AIDS (London, England). 1989; 3(1): 3−9. 7. Wasserheit JN. Sex Transm Dis. 1992; 19(2): 61−77. 8. Chow EP, Camilleri S, Ward C et al. Sexual health. 2016; 13(3): 199−204. 9. Batteiger BE, Xu F, Johnson RE, Rekart ML. The Journal of infectious diseases. 2010; 201 Suppl 2: S178−189. 10. Geisler WM. The Journal of infectious diseases. 2010; 201 Suppl 2: S104−13. 11. Geisler WM, Lensing SY, Press CG, Hook EW. The Journal of infectious diseases. 2013; 207(12): 1850−1856. 12. Brunham RC, Rekart ML. Sex Transm Dis. 2008; 35(1): 53−54. 13. Vickers DM, Osgood ND. Theoretical population biology. 2014; 93: 52−62. 14. Jenness SM, Weiss KM, Goodreau SM et al. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2017; 65(5): 712−718. 15. Low N, Unemo M, Skov Jensen J et al. PLoS medicine. 2014; 11(2): e1001598. 16. Chow EP, Howden BP, Walker S et al. 2017; 93(2): 88−93. 17. Cornelisse VJ, Fairley CK, Walker S et al. Sexual health. 2016; 13(5): 494-496. 18. Low N, Bender N, Nartey L et al. International journal of epidemiology. 2009; 38(2): 435-448. Dr. med. Ulrich Marcus Robert Koch-Institut, Abteilung Infektionsepidemiologie, Seestraße 10, 13353 Berlin CONFERENCES 27

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