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CONNEXI 2018-9 AIDS Hepatitis

WORKSHOP NASH/NAFLD FÜR

WORKSHOP NASH/NAFLD FÜR INFEKTIOLOGEN CONFERENCES deutlich häufiger als in der normalgewichtigen Bevölkerung auf. Relativ wenig in Zusammenhang mit der morbiden Adipositas wahrgenommen ist das Problem der nicht alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD), die über die Fettleberhepatitis (nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH)) zur Fettleberzirrhose fortschreiten kann. Die NAFLD und ihre Folgeerkrankungen stellt heute in Deutschland neben der alkoholischen Leberzirrhose die häufigste Indikation zur Lebertransplantation dar [1]. Eine Fettleber findet sich bei rund 20 % der Normalgewichtigen, aber bei 60 % der Übergewichtigen. Für die Steato hepatitis zeigt sich der Unterschied in den Inzidenzen mit 2 % versus 15 % noch deutlicher. Therapeutisch ist die NAFLD meist mit einer nachhaltigen Gewichtsreduktion zu therapieren [22]. Die Schwierigkeit besteht nur darin, dass mit konservativen Maßnahmen bei morbider Adipositas nur ein relativ geringer Effekt auf das Übergewicht zu erzielen ist. In der Mehrzahl der Fälle gelingt es nicht, die zur Behandlung der NAFLD notwendige etwa 10%ige Gewichtsreduktion langfristig zu erreichen [3]. Chirurgie bei morbider Adipositas Eine Operation zur Gewichtsreduktion aus metabolischer Indikation sollte heute ab einem BMI von 35 kg/m 2 erwogen werden. In Deutschland ist bisher, auch bei leitliniengerechter Indikation, die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung per Einzelantrag einzuholen. Eine leitliniengerech te Indikation besteht bei Patienten mit einem BMI über 40 kg/m 2 , oder bei einem BMI über 35 kg/m 2 mit entsprechend dokumentierten metabolischen Komplikationen [4]. Voraussetzung ist, dass die Betroffenen an einem mindestens sechsmonatigen multimodalen Programm zur Gewichtsreduktion teilgenommen haben, welches im Wesentlichen aus Ernährungsberatung, Umstellung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten und dokumentierter körperlicher Aktivität besteht. Auch wird ein psychologisches Gutachten gefordert. Die mindestens sechsmonatige multimodale Vorbehandlung ist nicht nur wegen des in Deutschland geforderten Genehmigungsverfahrens, sondern auch zur Überprüfung der Compliance des Patienten wichtig, denn ohne Umstellung der Lebens- und Essgewohnheiten versagt in den meisten Fällen auch die Chirurgie. Welche Methoden kommen zum Einsatz? Operativ-technisch haben sich in den letzten Jahren vor allem zwei Methoden durchgesetzt: Einerseits kommt die sogenannte Sleeve-Gastrektomie (SG), also die Schlauchmagenbildung zum Einsatz, die im Wesentlichen einer Magenverkleinerung entspricht und überwiegend über die Restriktion der Nahrungsaufnahme sowie eine Reduktion des Hungergefühls durch verminderte Ausschüttung des im Magen produzierter „Hungerhormons“ Ghrelin wirkt (Abbildung 1). Andererseits wird vielfach der Roux-Y-Magenbypass (RYGB) durchgeführt, bei dem zum einen eine starke Verkleinerung des Magens zu einem Minireservoir von nur 30−50 ml die Menge der aufgenommenen Nahrung reduziert (Abbildung 2). Zusätzlich wird aber ein Jejunum abschnitt aus der alimentären Passage ausgeschaltet beziehungsweise vom biliären Weg getrennt, so dass das Verfahren auch über eine malabsorptive Komponente wirkt. Das früher häufig eingesetzte adjustierbare Magenband, welches um den proximalen Magen implantiert wird, um die Passage der Speise in den Magen zu erschweren (Abbildung 3), wird heute wegen der im Vergleich zu den zuvor genannten Methoden schlechteren 32

WORKSHOP NASH/NAFLD FÜR INFEKTIOLOGEN Abbildung 1: Situation nach Sleeve-Gastrektomie. Abbildung 2: Roux-Y-Gastric Bypass (RYGB). Abbildung 3: Adjustierbares Magenband. Langzeiteffektivität nur noch selten eingesetzt. Alle Operationen werden heute in minimalinvasiver Technik durchgeführt. Das Ziel ist, dass der Patient am Operationstag bereits voll mobilisiert ist, um das Risiko perioperativer Komplikationen zu minimieren. Wichtig ist, dass in Folge aller bariatrischen Operationen die Patienten langfristig ernährungsphysiologisch betreut und i. d. R. zum Schutz vor Mangelerscheinungen substituiert werden. Was erreicht man mit bariatrischer Chirurgie? Sowohl beim RYGB als auch mit der SG ist langfristig eine 50−70%ige Reduktion des Übergewichts zu erreichen, wobei die Gewichtsreduktion mit dem RYGB in den meisten Studien ein kleines bisschen besser ist als nach SG [5,6]. Ein deutlicher positiver Effekt wird auf Blutdruck und Fettstoffwechsel erreicht. Auch der Typ-2-Diabetes bessert sich oft dramatisch. In einer aktuellen dreiarmigen Studie aus den USA zum Vergleich von konservativer Therapie, RYGB und SG bei adipösen Patienten mit Diabetes mellitus wurde das Therapieziel eines normalen HbA1c nach fünf Jahren bei 29 % der Patienten mit RYGB, bei 23 % der Patienten mit SG, aber bei nur 5 % der Patienten unter maximaler konservativer Therapie erreicht [7]. Der Effekt der bariatrischen Chirurgie auf die NAFLD wurde in einer französischen Studie untersucht. Über einen Zeitraum von fast 20 Jahren haben die Kollegen aus Lille 1.540 Patienten durch unterschiedliche bariatrische Operationen behandelt. Bei allen wurde im Rahmen des Ersteingriffs eine Leber-PE entnommen [8]. Bei 109 wurde eine Steatohepatitis nachgewiesen und anhand der Biopsien histologisch klassifiziert. Nach einem Jahr konnte bei 82 Patienten (79 %) eine erneute Biopsie durchgeführt werden, bei der der mediane Aktivitätsindex der NAFLD von präoperativ 5 auf 1 gesunken war. Der Brunt-Score, als Maß der Entzündungsaktivität der NASH, war bei 85 % der CONFERENCES 33

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