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CONNEXI 2019-3 Neurologie

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SCHWINDEL IN DER

SCHWINDEL IN DER NOTAUFNAHME a priori Schlaganfällen bei Schwindelpatienten. Dies ist auch deshalb wenig überraschend, weil Kleinhirninfarkte sich mit Schwindel als einzigem Symptom manifestieren können, v. a. bei PICA-Infarkten [3]. Differenzialdiagnostik Bei in der Notaufnahme bereits abgeklungenen Symptomen lässt sich die Diagnose Schlaganfall daher ohne cMRT nicht gut ausschließen, vor allem wenn anamnestisch keine eindeutige Zuordnung zu einer peripheren Genese möglich ist. Bei noch anhaltender Symptomatik hat sich die sogenannte HINTS-Trias aus Kopfimpulstest (HI), Nystagmus (N) akutes vestibuläres S yndrom + mind. 1 kardiovask. RF HI N TS Nystagmus Kopfimpulstest Untersuchung auf Skew Deviation gravierende zentrale Ursache für Schwindel 75 % sank die Wahrscheinlichkeit auf 0 %, wenn alle „benignen HINTS-Zeichen“ bestanden: ein pathologischer Kopfimpulstest, ein horizontaler Nystagmus ohne Richtungswechsel und eine fehlende Skew Deviation (Abbildung 2). Einschränkend muss gesagt werden, dass die HINTS-Zeichen bei Patienten mit kardioavaskulärem Risikoprofil erhoben wurden. Weiterhin sollte auch die z. T. eingeschränkte Sensitivität des klinischen Kopfimpulstestes beachtet und im Zweifel auch ein quantitativer Kopfimpulstest ergänzt werden [5]. Fazit Die häufigsten Diagnosen bei Schwindel in der Notaufnahme sind BPLS, Schlaganfall, Präsynkope, psychogener Schwindel und Neuropathia vestibularis. Besonders tückisch ist die ähnliche Präsentation von Neuropathia vestibularis und Schlaganfall. Hier sollten die HINTS-Zeichen genau erhoben werden, am besten ergänzt durch einen quantitativen Kopfimpulstest und – insbesondere bei kardiovaskulärem Risikoprofil – durch ein cMRT. CONFERENCES „benign HINTS“ „dangerous HINTS“ pathologisch normal UND ODER horizontal ohne Richtungswechsel mit Richtungswechsel ODER ODER ohne Skew Deviation mit Skew Deviation 0 % 96 % Abbildung 2: Ergebnisse der HINTS-Studie [4] und Untersuchung auf Skew Deviation (TS) als sehr hilfreich in der Differenzialdiagnose Hirn stamminfarkt vs. Neuropathia vestibularis herausgestellt [4]. In dieser Arbeit war die Wahrscheinlichkeit für eine zentrale Ursache des Schwindels bei 96 %, wenn eines der „gefährlichen HINTS-Zeichen“ zu finden war: ein normaler Kopfimpulstest, ein horizontaler Nystagmus mit Richtungswechsel oder eine vorhandene Skew Deviation. Demgegenüber Literatur: 1. Strupp M, Dieterich M, Brandt T. Dtsch Arztebl Int 2013:110:505−515;quiz515−516. 2. Royl G, Ploner CJ, Leithner C. Eur Neurol 2011;66: 256−263. 3. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Neurology 2006;67:1178−1183. 4. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. Stroke 2009;40: 3504−3510. 5. Machner B, Sprenger A, Füllgraf H, et al. Nervenarzt 2013;84:975−983. Priv.-Doz. Dr. med. Georg Royl Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig- Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck 14

AKUTER SCHLAGANFALL Relevanz der Troponinbestimmung Christian Nolte, Berlin Die Leitlinien der amerikanischen Schlaganfallgesellschaft (AHA/ASA) empfehlen bei Patienten mit akutem Schlaganfall auch die Bestimmung des Troponinwertes [1]. Troponin ist ein hochsensitiver Biomarker, der myokardiale Schädigungen nachweist, also den Untergang von Herzmuskelzellen [2]. Es ist hochspezifisch für Herzmuskelzellen und kommt in Nervenzellen nicht vor. Troponin hat sich vor allem in der Herzinfarktdiagnostik als elementarer Baustein der Diagnostik etabliert [3]. Welche Diagnostik für eine eventuell nachfolgende Behandlung von Schlaganfallpatienten mit Troponinerhöhung empfohlen werden soll, untersucht eine aktuelle Studie, deren Ergebnisse Ende 2020 zu erwarten sind. Die Klasse-1-Empfehlung (Class of Recommendation 1) für die Bestimmung von Troponin bei Schlaganfallpatienten beruht auf der sehr robusten Beobachtung, dass ein erhöhtes Troponin bei Patienten mit akutem Schlaganfall sowohl eine schlechte Kurzzeit- als auch schlechte Langzeitprognose anzeigt [1]. Es ist sogar so, dass das Ausmaß der Troponinerhöhung und auch der Troponin verlauf signifikant mit der Prognose assoziiert sind. Der Zusammenhang mit einer schlechten Prognose ist umso deutlicher, je stärker die Tro poninerhöhung ausfällt und insbesondere, wenn die Troponin erhöhung dynamisch ist, also ansteigt oder abfällt (sogenannte Rise-and-Fall- Pattern) [4]. Ursachen der Herz-Hirn-Interaktion Welche Ursachen könnte der starke Zusammenhang zwischen einem Biomarker für eine Herz- CONFERENCES 15

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