12. Erfurter
12. Erfurter Experten-Meeting Dialyse, Pro & Contra Primärer Einsatz von Rituximab bei glomerulären Erkrankungen PRO & CONTRA Der monoklonale Antikörper Rituximab bindet an das CD-20-Antigen auf der Oberfläche von B-Zellen. Einerseits regt die Substanz dadurch die Immunantwort des Körpers durch natürliche Killerzellen (NK cells) und Komplementaktivierung an, anderseits führt es auch direkt zur Apoptose der B-Zelle. Rituximab hat in bestimmten Indikationen Eingang in die Leitlinien zur Behandlung von glomerulären Erkrankungen gefunden, erläuterte Dr. Tobias N. Meyer vom Krankenhaus Barmbek in Hamburg. Allerdings beruhen diese Empfehlungen in den Leitlinien - außer bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden - bisher eher auf Expertenmeinungen anhand von Fallserien und unkontrollierten Beobachtungsstudien und nicht auf kontrollierten Studien. Durch die B-Zell-Spezifität besitzt Rituximab einen großen Vorteil gegenüber dem weniger spezifisch wirkenden Cyclophosphamid, das die Zellen des Immunsystems unspezifischer angreift. Die Nebenwirkungen von Rituximab sind oft geringer ausgeprägt als die von Cyclophosphamid, vor allem bei der Behandlung von Kindern und jungen Menschen. Steroid-abhängiges nephrotisches Syndrom Rituximab kann bei Patienten mit schwer zu behandelndem Steroid-abhängigem nephrotischem Syndrom vielen Fällen eine Remission Conferences Abbildung 1: Nekrotisierende Glomerulonephritis. 12
Primärer Einsatz von Rituximab bei glomerulären Erkrankungen PRO & CONTRA induzieren und erhalten. Oft ist es möglich, die Steroide zu reduzieren und Cyclophosphamid oder andere Immunsuppressiva ganz abzusetzen. Zu beachten ist die sehr heterogene Zusammensetzung des Patientenkollektivs. Patienten, die auf Cyclophosphamid nicht ansprechen, reagieren auch auf Rituximab schlechter. Akute Reaktionen auf die Infusion von Rituximab sind häufig und transient, schwere Nebenwirkungen, auch Infektionen, sind selten. ANCA-assoziierte Vaskulitis Bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis ist Rituximab inzwischen die „First Line“-Therapie bei Erstdiagnose und im akuten Schub, zumal hier eine behördliche Zulassung vorliegt, so Meyer. Außerdem wird das Medikament eingesetzt, wenn nach der Cyclophosphamid-Therapie ein Rezidiv eintritt, weil es sich in dieser Situation in der Zulassungsstudie als dem Cyclophosphamid überlegen erwiesen hat. Es ist allerdings wichtig zu betonen, dass in der Zulassungsstudie unter Rituximab bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis Nebenwirkungen nicht seltener auftraten als unter Cyclophosphamid. Hepatitis C-assoziierte Kryoglubulinämie Eine weitere wertvolle Hilfe stellt Rituximab in der Therapie der Hepatitis-C-assoziierten Kryoglobulinämie dar, wo es in Kombination mit Plasmapherese bei schweren Verläufen mit organfunktionsbedrohenden Manifestationen (refraktäre ulzerierende Hautvaskulitis, PNP, Nierenversagen) eingesetzt werden kann. Eine gleichzeitige oder sequentielle antivirale Therapie ist erforderlich, da es sonst zu einer verstärkten Hepatitis-C-RNA-Replikation kommt. Lupus-Nephritis Die Lupus-Nephritis ist ein sehr wenig einheitliches Krankheitsbild, hier zeigen große Studien für die add-on-Therapie keine Überlegenheit. Immerhin gibt es Hinweise darauf, dass Rituximab bei den Typen III, IV und V Vorteile bringen könnte. Idiopathische membranöse Nephritis Bei der idiopathischen membranösen Nephritis bewirkt Rituximab einen Rückgang der Phospholipase-A2-Rezeptor Antikörper-Titer, gefolgt von einer Reduktion und meist Remission der Proteinurie. Die Abgrenzung von der sekundären membranösen Nephropathie ist schwierig, aber pathophysiologisch wichtig, da diese - möglicherweise aufgrund des Fehlens des Auto Ak - weniger gut auf Rituximab anspricht. Studien mit „harten“ Endpunkten liegen für die „First Line“-Therapie mit Rituximab allerdings ebenso wenig vor wie Dosisfindungsstudien bei Nierenpatienten oder Kosten-Nutzen Analysen in der Nephrologie, betonte Prof. Kirsten de Groot vom Sana-Klinikum in Offenbach. Da Rituximab in einigen der hier genannten Indikationen nicht zugelassen ist, benötigt man vor einer Behandlung die Zustimmung der jeweiligen Krankenkasse. Redaktion Dr. med. Friederike Günther Quelle: Vorträge von Privatdozent Dr. Tobias N. Meyer, Hamburg, und Prof. Dr. Kirsten de Groot, Offenbach, im Rahmen des 12. Erfurter Expertenmeetings Dialyse am 10. Mai 2014. Conferences 13
