12. Erfurter
12. Erfurter Experten-Meeting Dialyse Messung von PTH: Der Einfluss des verwendeten Assays und des gemessenen PTH-Typs auf die Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHTP) Berthold Hocher, Potsdam Oxidiertes und nicht oxidiertes PTH weisen erhebliche Unterschiede in ihrer biologischen Aktivität auf: Mehr als 20 Studien aus den 1970er und 1980er Jahren zeigen, dass oxidiertes PTH (oxPTH) seine stimulierende Wirkung am Rezeptor verloren hat, während nicht oxidiertes PTH (n-oxPTH) am Rezeptor als vollständiger Agonist wirkt. Der Oxidationszustand des PTH ist allerdings bisher bei der Entwicklung von PTH-Assays für den klinischen Einsatz komplett ignoriert worden – die Assays zur Bestimmung des intakten PTH (iPTH) messen sowohl oxPTH als auch n-oxPTH. Wir haben ein Assay-System entwickelt, das oxPTH von n-oxPTH trennen kann (Abbildung 1) [1, 2]. Kinder mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium 2-4 zeigen im Vergleich zu erwachsenen Patienten (Dialysepatienten, aber auch Patienten nach Nierentransplantation) die höchsten mittleren und maximalen Werte an n-oxPTH [2]. In allen drei untersuchten Populationen mit eingeschränkter Nierenfunktion zeigte sich jedoch eine erhebliche individuelle Variabilität im Verhältnis zwischen oxPTH und n-oxPTH. Die Untersuchung von n-oxPTH bei gesunden Vergleichspersonen zeigte: Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung lagen die n-oxPTH-Werte höher als bei gesunden Erwachsenen, und zwar um Faktor 2,25 bei Kindern mit Niereninsuffizienz, um Faktor 1,53 bei Dialysepatienten und um Faktor 1,56 bei Patienten nach Nierentransplantation (Abbildung 2) [2]. Proben aus einer großen klinischen Phase-III-Studie (EVOLVE) zeigten ähnliche Ergebnisse. Wir können die Behandlung der Patienten mit CKD-MBD nur dann verbessern, wenn wir oxidativen Stress (oxPTH) und die eigentliche PTH-Wirkung (n-oxPTH) auseinanderhalten Conferences Prof. Dr.med. Berthold Hocher hocher@uni-potsdam.de Eine weitere Studie zeigt, dass sich der prädiktive Wert von n-oxPTH und iPTH für die Mortalität von Hämodialysepatienten erheblich unterscheidet. Diese Studie zeigt ein besseres Überleben in der höchsten Terzile von n-oxPTH im Vergleich zur niedrigsten Terzile (χ2 14,3; p=0,0008). Die mediane Überlebenszeit betrug in der höchsten n-oxPTH-Terzile 1.702 Tage, in der niedrigsten nur 453 Tage. Die multivariate Cox-Regression zeigt eine Erhöhung des Sterberisikos mit dem Alter, jedoch eine Verminderung des Sterberisikos bei höherem n-oxPTH [3]. Eine weitere Studie mit Knochenbiopsien legt nahe, dass n-oxPTH und iPTH bei Dialysepatienten entgegengesetzte Wirkungen auf die Knochenmorphologie haben könnten. 18
Messung von PTH: Der Einfluss des verwendeten Assays und des gemessenen PTH-Typs auf die Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) Abbildung 1: Grundprinzipen des neuen Assay-Systems zur Identifizierung von intaktem und wirklich intaktem PTH in Proben vom Menschen. Der neue Identifizierungsprozess für das wirklich intakte und bioaktive PTH besteht aus zwei Schritten: Erst werden alle Formen des oxidierten PTH – an Position Met8 oder Met18 – mithilfe einer Chromatographiesäule mit spezifischer Affinität aus der Probe entfernt. Die Säule enthält einen monoklonalen Ratte/Maus-Antikörper (MAK) gegen die oxidierten hPTH(1-34)-Fragmente. Diese Antikörper können sämtliche oxidierten Formen des PTH entfernen. Im zweiten Schritt wird dann das verbleibende nicht-oxidierte PTH in konventionellen „Sandwich“-Assays mit zwei Bindungsstellen analysiert. Der Antikörper links (capture antibody) ist an die feste Phase gebunden. Der Antikörper rechts (label antibody) gibt das Signal weiter. Diese beiden Antikörper müssen an verschiedene Stellen des zu analysierenden PTH binden, um im Assay ein positives Ergebnis zu erzielen [2]. Abbildung 2: Die iPTH Mortalitätskurve, die die Grundlage der Richtlinien zur Optimierung der PTH- Werte bei Dialysepatienten war, entsteht durch die Überlagerung zweier Kurven: •• Assoziation zwischen oxidativem Stress und Mortalität •• Assoziation zwischen biologisch aktivem PTH und Mortalität. Nur wenn wir die wahre Assoziationskurve zwischen PTH und Mortalität kennen, können wir die Richtlinien zur Behandlung des Hyperparathyreodismus verbessern (in Anlehnung an [4]). Conferences 19
