Renale Anämie: PRO
Renale Anämie: PRO Therapie mit ESA Conferences wie die nicht automatisch absolute Übertragbarkeit der jeweiligen Studiensituation auf die reale Patientenbetreuung und Verläufe zu erwähnen. Im klinischen Alltag ist oft der komplexe multimorbide Individualfall typisch. Die Behandlung mit ESA sollte unter Berücksichtigung der jeweiligen Co-Morbiditäten und individuellen Therapiezielen erfolgen. Bei unzureichendem Ansprechen der ESA-Therapie sollte keine unreflektierte Dosiseskalation erfolgen, sondern Gründe für eine „Hyporesponsiveness“ identifiziert und behandelt werden (Tabelle 1). Eine Optimierung des Eisenstatus ist hierbei Voraussetzung. Auch in der Eisensubstitutionstherapie müssen potentielle Risiken und Nebenwirkungen (Unverträglichkeitsreaktionen, Risiko der Eisenüberladung, Infektionsrisiko) beachtet werden. Ursachen für unzureichendes Ansprechen der ESA-Therapie Häufige Ursachen Seltenere Ursachen Eisenmangel Infektion Inflammation Unterdialyse Hyperparathyreoidismus Blutverluste Malnutrition Tabelle 1: Therapie der renalen Anämie mit ESA. Vitamin-B12- oder Folsäuremangel Hämolyse Primäre Knochenmarkserkrankungen (Myelodysplastisches Syndrom) Hämoglobinopathien Carnitinmangel Anti-EPO-Antikörper (Pure Red Cell Aplasia) Aluminiumtoxizität ESA-Therapie: „Optimizing Use“ Der optimale Einsatz von ESA in der Therapie der renalen Anämie sollte unter individualisierter Zielvorgabe für Hb und Hämatokrit erfolgen. Diese beinhalten die Berücksichtigung der Co-Morbiditäten des Patienten, ebenso wie die persönliche Lebenssituation (wie körperliche Aktivität, Berufstätigkeit, Alter, Pflegebedürftigkeit des Patienten). Hohe ESA-Dosen sollten zur Risikominimierung vermieden werden. Gründe für ein unzureichendes Ansprechen der ESA-Therapie („Hyporesponsiveness“) sollten nach ca. 3-4 Monaten identifiziert werden. Dazu gehört ein jeweils optimierter Eisenstatus. Ziel ist das Erreichen individuell optimaler Hb-Werte unter geringstmöglicher ESA-Dosis zur Reduktion von Transfusionen, Verbesserung der Lebensqualität der nierenkranken Patienten sowie auch unter dem Aspekt der Kostenoptimierung. Referenzen 1. Macdougall IC1, Obrador GT. How important is transfusion avoidance in 2013? Nephrol Dial Transplant. 2013; 28[5]:1092-9. 2. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006; 355[20]:2071-84. 3. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de Zeeuw D, Eckardt KU, Feyzi JM, Ivanovich P, Kewalramani R, Levey AS, Lewis EF, McGill JB, McMurray JJ, Parfrey P, Parving HH, Remuzzi G, Singh AK, Solomon SD, Toto R; TREAT Investigators.N Engl J Med. 2009; 361[21]:2019- 32. 4. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Reddan D; CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006; 355[20]:2085-98. 5. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR, Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin DA. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med. 1998; 339[9]:584-90. 24
38. Nephrologisches Seminar in Heidelberg Was halten die neuen Phosphatbinder? Markus Ketteler, Coburg Hyperphosphatämie ist eine der klassische Komplikationen einer weit fortgeschrittenen chronischen Niereninsuffizienz und assoziiert mit einer ungünstigen Prognose. Präklinische und epidemiologische Studien weisen auf eine unmittelbar ursächliche Rolle der Hyperphosphatämie insbesondere hinsichtlich der Induktion von kardiovaskulären und valvulären Verkalkungen und verbunden mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko hin. Aus diesem Grunde spielt das Phosphatmanagement therapeutisch derzeit eine Schlüsselrolle in Bezug auf die Gesunderhaltung und Lebenserwartung bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen. Phosphatbinder gelten diesbezüglich als primäre Therapieoption, wobei aber begleitend die diätetische Phosphatrestriktion und die Phosphatelimination durch intensivierte Dialyse nicht unterschätzt werden sollten. Unter den neueren Phosphatbinderoptionen sollte auf jeden Fall die Renaissance der Magnesium-haltigen Binder erwähnt werden, da diese durch Verursachung einer moderat positiven Magnesiumbilanz potentiell direkte kalzifikationsinhibitorische Wirkungen erzielen könnten. Unter den calciumfreien Bindern ist im Frühjahr 2013 Colestilan verfügbar worden, ein Matrixbinder, der in vielerlei Hinsicht als vergleichbar mit dem Sevelamer eingeschätzt werden kann. Als wirklich neue Optionen können die voraussichtlich bereits 2014 zur Zulassung kommenden eisenhaltigen Phosphatbinder betrachtet werden: Zum einen der Eisen(III)-Oxyhydroxid-basierte Binder PA21, welcher sich durch eine geringe Tablettenlast und nur eine geringe Eisenabgabe und -resorption kennzeichnet, zum anderen das Eisenzitrat, welches zitratvermittelt zu einer signifikanten intestinalen Eisenresorption führt und somit potentiell als „Nebenwirkung“ die Eisenmangelproblematik bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz adressiert. Ein weiterer interessanter Ansatz ergibt sich aus der Beobachtung, dass unter Phosphatbindertherapie (und Phosphatrestriktion) eine Heraufregulation des intestinalen Phosphattransporters Na- Pi-2b stattfindet. Nicotinamid ist ein wirksamer Prof. Dr. med. Markus Ketteler markus.ketteler@klinikum-coburg.de Na-Pi-2b-Inhibitor und könnte als “Add-on”- Therapie diesen unerwünschten kompensatorischen Mechanismus unterbinden. Generell ergeben neue epidemiologische Daten Hinweise auf einen Überlebensbenefit für Dialysepatienten unter Phosphatbindertherapie, welcher sogar unabhängig von der Höhe der assoziierten Phosphatspiegel zu sein scheint. Eine aktuelle Metaanalyse identifizierte dazu einen 22 %-igen Überlebensvorteil unter der Behandlung mit calciumfreien im Vergleich zu calciumhaltigen Phosphatbindern. Ob FGF23 möglicherweise eine steuernde Rolle zum Einsatz phosphatsenkender Therapieansätze zu spielen vermag, wird derzeit viel diskutiert, bleibt aber abzuwarten. Conferences 25
