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12. Erfurter Expertenmeeting Dialyse CKD 5: Die beste Behandlung hochbetagter Patienten Peritonealdialyse Andreas Vychytil, Wien Die Zahl dialysepflichtiger älterer Menschen nimmt in westlichen Ländern rasant zu. Allerdings zeigen europäische Daten, dass die Wahrscheinlichkeit, eine Peritonealdialyse (PD) durchzuführen, bei Patienten ≥70 Jahre im Vergleich zu jüngeren Patienten um 56 % reduziert ist. Conferences 32 Eigentlich würden mehrere Faktoren für die Wahl der PD bei älteren Patienten sprechen. Myokardiale Perfusionsstörungen und in Folge Wandbewegungsstörungen („myocardial stunning“) während der Hämodialyse (HD) treten bei älteren Patienten besonders häufig auf. Dies ist an der PD kaum der Fall. Die Erholungszeit nach HD-Sitzungen ist bei älteren Patienten signifikant verlängert. PD-Patienten ersparen sich den Transport zum Zentrum und zurück, der laut Analyse von DOPPS- Daten mit zunehmender Entfernung des Wohnortes vom Zentrum ein Mortalitätsfaktor ist. Bei älteren Patienten ist aufgrund der oft schlechteren Gefäßsituation auch die Anlage eines Dialyseshunts schwieriger. Ältere PD-Patienten sind laut einer amerikanischen Studie im Vergleich zu jüngeren Patienten auch kooperativer bezüglich der Durchführung der Dialysatwechsel. Das Peritonitisrisiko ist bei älteren PD-Patienten nicht höher als bei jüngeren Patienten. Allerdings sind Peritonitisfälle mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden, möglicherweise durch eine erhöhte Zahl an enterogenen Problemen. In der North Thames Dialysis Study war die Mortalität, Hospitalisierung und Lebensqualität von ≥70 Jahre alten PD-Patienten im Vergleich zu gleichaltrigen HD-Patienten vergleichbar. Die Studie war zwar nicht randomisiert, die HD- und PD-Patienten aber bezüglich Alter, Geschlecht, sozialen Faktoren, Verhältnis inzidenter und prävalenter Patienten und Zahl der Komorbiditäten vergleichbar. Die Studie ist auch insofern interessant, als damals aus Kostengründen ältere Patienten großzügig in das PD-Programm aufgenommen wurden und der Unterschied in der Patientenselektion kleiner ist als er heute wäre. Eine neuere Arbeit zeigt sogar leichte Vorteile in bestimmten Aspekten der Lebensqualität für ältere PD- im Vergleich zu älteren HD-Patienten. Insgesamt besteht kein bedeutender Unterschied im Patientenüberleben zwischen HD- und PD-Patienten, die Subgruppe der älteren Patienten mit Zusatzerkrankungen schneidet aber aus nicht ganz klarer Ursache oft schlechter an der PD als an der HD ab. Allerdings ist zu beachten, dass der errechnete 5-Jahres-Überlebensunterschied zwischen PD- und HD-Patienten nur wenige Monate ist. Umgekehrt zeigt eine australische Studie, dass Dialysepatienten auf bis zu 15 Monate ihrer reinen Überlebenszeit verzichten würden, um eine bessere Lebensqualität (z. B. mehr Reisemöglichkeiten) zu haben. Neben der reinen Lebenszeit sind daher besonders bei älteren Patienten alle oben genannten Faktoren – allen voran die Lebensqualität – bei der Wahl des Dialyseverfahrens zu berücksichtigen. Neben dem Beginn eines Dialyseverfahrens sollte aber besonders bei älteren Patienten auch die Möglichkeit der konservativen Therapie ohne Dialyse in Erwägung gezogen werden. In einer rezenten Studie haben Patienten mit terminalem Nierenversagen und einem mittleren Alter >70 Jahre an der PD besser überlebt als ohne Dialyse. Auch die Zahl der Spitalstage und Notfallsaufnahmen war an der PD deutlich geringer als mit konservativer Therapie. Bei Analyse von Subgruppen mit hoher Ko-Morbidität oder starken funktionellen Einschränkungen fand sich jedoch kein Unterschied mehr im Überleben zwischen PD und konservativer Therapie ohne Dialyse. Aufgrund dieser Daten sollte die PD bei älteren Patienten durchaus in Erwägung gezogen werden, mit zunehmenden funktionellen Einschränkungen und höherer Komorbidität kann aber die konservative Therapie ohne Dialyse durchaus eine sinnvolle Therapieoption sein.
CKD 5: Die beste Behandlung hochbetagter Patienten Peritonealdialyse Sowohl eingeschränkte Nierenfunktion als auch höheres Alter führen zunehmend zu kognitiven Einschränkungen. Andere Barrieren gegen den Beginn einer Heimdialysetherapie, wie verminderte körperliche Kraft und manuelle Geschicklichkeit, vermindertes Seh- und Hörvermögen oder Immobilität kommen bei älteren Patienten häufiger vor als bei jüngeren Patienten. Auch die Angst vor sozialer Isolation ist ein wichtiger Grund, warum manche Patienten die Zentrumsdialyse wählen. Wenn eine Heimtherapie geplant ist, benötigen ältere Patienten oft Hilfe. Familiäre Unterstützung kann einen Teil der oben genannten Barrieren beseitigen. Allerdings sind die Partner älterer Patienten oft selbst auch älter und nicht immer gesund. Die Lebensqualität älterer Hilfspersonen (zumeist der Ehepartner) von PD-Patienten ist schlechter als jene von älteren Hilfspersonen der HD-Patienten. Eine wichtige Therapieoption für ältere Patienten ist daher die assistierte PD durch mobile Pflegepersonen. Hier bestehen jedoch in verschiedenen Ländern deutliche organisatorische und rechtliche Unterschiede. Frankreich zählt zu den Ländern mit der größten Zahl an Patienten mit assistierter PD. Die Assistenz durch Pflegepersonen verlängert das technische Überleben im Vergleich zu Patienten, die ihre PD selbstständig durchführen. Die Peritonitisrate ist bei Durchführung der PD durch Familienmitglieder besser als bei assistierter PD Prof. Dr. med. Andreas Vychytil andreas.vychytil@meduniwien.ac.at durch Pflegepersonen. Interessanterweise gleicht sich dieser Unterschied aber aus, wenn die mobilen Pflegepersonen regelmäßig durch Spezialpflegekräfte mit PD-Erfahrung nachgeschult werden. In Ländern, in denen die assistierte PD durch mobile Pflegepersonen nicht oder nur eingeschränkt möglich ist, bleibt noch die intermittierende PD im Zentrum als Behandlungsmöglichkeit, wenngleich auch mit zahlreichen Nachteilen im Vergleich zur assistierten PD. Zusammenfassend ist die PD durchaus eine gute Behandlungsmöglichkeit für ältere dialysepflichtige Patienten, Barrieren müssen aber vor allem durch Ausbau der assistierten PD überwunden werden. Literatur beim Verfasser Welche (auch für die Wahl eines Heimdialyseverfahrens bei älteren Patienten relevante) Aussage ist korrekt? 1. Mit zunehmendem Alter treten kardiale Wandbewegungsstörungen („myocardial stunning“) während der Hämodialyse-Behandlung seltener auf. 2. Ältere Patienten haben im Vergleich zu jüngeren Patienten an der Peritonealdialyse eine signifikant schlechtere Lebensqualität. 3. Die Compliance (Kooperation) bei Durchführung der Peritonealdialyse ist bei älteren Patienten schlechter als bei jüngeren Patienten. 4. Klinische Daten zeigen, dass Angst vor sozialer Isolation eine wichtige Barriere gegen die Durchführung einer Heimdialyse ist. Die Lösung finden Sie auf Seite 48. 33 Conferences
