Hypoglykämie und
Hypoglykämie und Niereninsuffizienz Tabelle 1: Niereninsuffizienz und Stoffwechsel. Blutzucker Blutzucker Verminderte Clearance von Insulin Reduzierte Glukogenese Malnutrition Vermehrte Insulinresistenz Verminderte Insulinproduktion eliminiert und kann daher auch bis zur terminalen Niereninsuffizienz verwendet werden. Allerdings sind Halbwertszeit kürzer und Wirkung etwas schwächer als die der anderen Sulfonylharnstoffen. Die kurzwirksamen Glinide (in Österreich Repaglinid) können (in reduzierter Dosis) auch bis zum Stadium 5 verwendet werden. von 50 ml/min zugelassen, allerdings gibt es von Seiten der diabetologischen und nephrologischen Fachgesellschaften Bestrebungen, dieses Limit mit dosisreduziertem Metformin weiter zu senken. „If you don´t take temperature – you can´t find fever“ Abgeleitet vom Zitat eines der meistgelesenen „Arztromane“ – „House of God“ (Samuel Shem) ist die adäquate Diabetestherapie nur mit einer guten Kenntnis der Nierenfunktion möglich. Dank der Weiterentwicklung der Berechnung der geschätzten Kreatinin-Clearance (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ist es heute auch ohne aufwendige 24-Stunden-Harnmessungen möglich, reelle Einschätzungen der Nierenfunktion leicht Die Insulintherapie muss bei fortschreitender Niereninsuffizienz oft Manch ein insulintherapierter Typ2 Diabetiker braucht an der Dialyse Conferences Inkretine verursachen per se keine Hypoglykämien, können aber in Kombination mit Insulin bzw. Insulinsekretagoga deren Wirkung verlängern und damit verstärken. Die meisten DPP4-Hemmer sollten unter 60 ml/min Kreatininclearence dosisreduziert werden, nur Linagliptin ist bis zum Dialysestadium in normaler Dosis zugelassen. Auch der Insulinsensitizer Pioglitazon (ohne Hypoglykämiegefahr) ist für DialysepatientInnen verwendbar. Die neueste Substanzklasse der renalen Glucosetransporthemmer hat zwar ebenfalls kein Hypoglykämierisiko, kann aber aufgrund seines Wirkmechanismus nur bei guter Nierenfunktion eingesetzt werden (eGFR >50 ml/min). Metformin ist aufgrund des Laktazidoserisikos (nicht Hypoglykämie!) nur bis zu einer eGFR und kostengünstig zu erlangen. Verschiedene epidemiologische Studien in unterschiedlichen Populationen konnten zeigen, dass fast die Hälfte aller DiabetikerInnen (45 %, NHANES IV) bereits an einer Form der chronischen Nierenkrankheit leidet. Den zahlenmäßig größten Anteil machen dabei die PatientInnen im Stadium 3 mit 20 % (eGFR 30-60 ml/min) aus. Wenn man bedenkt, dass die Niereninsuffizienz die zweithäufigste Ursache für hypoglykämisches Koma ist (nach dem höheren Lebensalter >60 Jahre), dann sollte man dieses Risiko auch kennen, um entsprechende Maßnahmen ergreifen zu können: 1. Adäquate Substanzwahl 2. Anpassung der Dosis 3. Aufklärung des/r Patienten/in 40
Hypoglykämie und Niereninsuffizienz Was müssen die PatientInnen wissen? Die Dosisanpassung bzw. Wahl des Antidiabetikums abhängig von der Nierenfunktion wird entsprechend den Fachkenntnissen des behandelnden Arztes von diesem durchgeführt und sollte dem Patienten auch erklärt werden. Mindestens genauso wichtig, wenn nicht sogar noch essentieller, ist die Aufklärung des Patienten über das Hypoglykämierisiko der Substanzen und der daraus folgenden Verhaltensregeln für den Akutfall, bzw. während schwerer Krankheiten/Austrocknung und Gefahr des akuten Nierenversagens. Wenn auch die Medikamenteneinnahme-Compliance bei chronisch kranken PatientInnen oft nicht die beste ist, überrascht es doch, wie viele PatientInnen im schweren Krankheitsfall (Akutes Nierenversagen um 30-50% reduziert werden. dann nur mehr orale Therapie. bei: tagelangem fieberhaften Infekt, Durchfall und Erbrechen, Exsikkose) auch ohne Nahrungszufuhr akribisch die antidiabetische Therapie weitereinnehmen. Gerade die Gefahr der Akkumulation bzw. erhöhter Wirkung von Sulfonylharnstoffen und damit oft lebensbedrohliche Hypoglykämien im akuten Nierenversagen sind häufige Krankheitsbilder im akutstationären Alltag. Ebenfalls akut lebensbedrohlich ist die Kombination aus akutem Nierenversagen bei gleichzeitiger Metformingabe und Substanzen der RAAS-Blockade (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System): Laktatazidose, Hyperkaliämie, maligne Herzrhythmusstörungen etc. sind die oft letale Folge! Gerade diese Konstellation trifft oft bei PatientInnen zu, die bei Routinekontrollen eine (fast) Prof. Dr. med. Renate Klauser-Braun renate.klauser-braun@wienkav.at normale Nierenfunktion haben, aber bei fortgeschrittenem Alter gefährdeter sind, im Akutfall (s. o.) ein akutes Nierenversagen zu entwickeln. Daher ist es wichtig, die Awareness des Patienten für solche Gefahren zu schärfen, sodass er/sie bei tagelangen gastroenteritischen Infekten (mit/ohne Fieber) mit Exsikkose die antidiabetischen Medikamente pausiert bzw. frühzeitig den Arzt konsultiert. Damit könnten fatale Hypoglykämien bzw. Laktatazidosen verhindert werden. Conferences 41
