38. Nephrologisches
38. Nephrologisches Seminar Heidelberg Dyslipidämie bei Niereninsuffizienz — was gibt es Neues? Danilo Fliser, Homburg/Saar Patienten mit chronischem Nierenversagen haben oft eine Hyperlipoproteinämie vom Typ IV, d. h. eine pathologische Erhöhung der Triglyzeride bei gleichzeitig erniedrigtem HDL-Cholesterinanteil und nur gering veränderten Gesamt- und LDL-Cholesterinwerten. Obwohl bislang eine Vielzahl von Ursachen für die urämische Fettstoffwechselstörung identifiziert wurde, bleibt ihre klinische Bedeutung unklar. Große Interventionsstudien wurden bei Nierenkranken nur mit Statinen durchgeführt (ALERT, 40, AURORA, SHARP) und hinterließen bei Patienten in verschiedenen Stadien der Niereninsuffizienz zweideutige Ergebnisse: Eine kürzlich erschienene Metaanalyse konnte einen eindeutigen Nutzen der Statintherapie nur in frühen Stadien der Niereninsuffizienz (inkl. Patienten nach Nierentransplantation) nachweisen. Der Nutzen Conferences TLR-1/2/6 agonist (Pam3CSK4) (FSL-1) TLR-6 TLR-1 MyD88 IκB P50 NF-κB 42 Nucleus P65 TLR-2 Classical TLR-2 pathway Cytokines Cell adhesion molecules Growth factors Receptors Inflammation Endothelial dysfunction Hypertension (hours) (minutes) P50 P65 eNOS P NO NO Alternative TLR-2 pathway NADPH oxidase TLR-2 p22 Rac NOX p47 p67 ROS P P SAPK/JNK Akt P TLR-2 agonist (abnormal HDL) Endothelial cell Abbildung 1: Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz transformiert HDL in einen gefäßschädigenden Partikel. Dieses modifizierte HDL wird von Mustererkennungsrezeptoren des angeborenen Immunsystems (TLR-2) auf der Oberfläche von Endothelzellen erkannt und führt über die Hemmung der NO-Produktion zur endothelialen Dysfunktion. Prof. Dr. med. Danilo Fliser prof.dr.danilo.fliser@uniklinikum-saarland.de bei Patienten an Dialyse hingegen wurde als gering bzw. nicht vorhanden eingestuft. Seit einiger Zeit vermehrt im Fokus ist nun HDL-Cholesterin, dessen Hauptaufgabe darin besteht, überschüssiges Cholesterin aus peripherem Gewebe, u. a. auch aus den Wänden von Blutgefäßen, zurück zur Leber zu transportieren. Dies wird als reverser Cholesterintransport bezeichnet und ist essentiell, um den Cholesterinstoffwechsel im Gleichgewicht zu halten. Experimentelle Arbeiten fanden darüber hinaus weitere positive Eigenschaften für HDL. Neben seiner Funktion als Molekül für den Abtransport von Cholesterin besitzt es auch eine Reihe direkter gefäßschützender Effekte wie z. B. die Bereitstellung von Stickstoffmonoxyd (NO). Aktuelle Forschungsergebnisse zeigten allerdings, dass HDL von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nicht nur seine gefäßschützenden Eigenschaften verliert, sondern zum gefäßschädigenden Lipoprotein transformieren kann, welches eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Bluthochdruck und kardiovaskulären Erkrankungen spielen könnte (Abbildung 1).
23. Erfurter Dialysefachtagung Welchen Beitrag kann die Dialysetechnik zur Aufrechterhaltung einer hohen Behandlungsqualität bei sinkender Vergütung leisten? Franz Ferdinand Becker, Rodgau Im folgenden Beitrag soll aufgezeigt werden, wie im Bereich der Sachkosten in Dialyseeinrichtungen, durch die Optimierung von Prozessen und die Umsetzung von bekannten Erkenntnissen, die vorhandenen Kosten reduziert werden können, ohne die Qualität der Dialysebehandlung zu verschlechtern. Die Reduzierung von Personal oder deren Qualität ist hierbei kein Ansatz. Die erste Senkung der Sachkostenpauschale für die Dialysebehandlung zum 1. Juli 2013 durch den Beschluss der KBV und des GKV-Spitzenverbandes führte in einer Vielzahl von Dialyseeinrichtungen zum Nachdenken. Besonders wegen der Umstände, dass über eine weitere Absenkung der Sachkosten bei der KBV und dem GKV-Spitzenverband nachgedacht wird. Aus meiner Sicht sind hierfür Zahlen verantwortlich, die in den letzten Jahren immer wieder in Veröffentlichungen zu lesen waren. Diese Zahlen besagen, dass bis zum Jahr 2020 die Zahl der chronischen Dialysepatienten von heute 74.000 Patienten auf 100.000 Patienten ansteigen wird. Das bedeutet, dass bei gleichbleibender Vergütung die Gesamtkosten von ca. 3,6 Milliarden Euro auf 5,1 Milliarden Euro ansteigen werden. Hier fragen sich die Institutionen, die für die Kostenerstattung verantwortlich sind: „Wer soll das bezahlen?“ Es wird einen weiteren Anstieg von chronischen Dialysepatienten in Deutschland geben, aber die Zahlen der letzten Jahre zeigen nicht diesen dramatischen Anstieg. Die Kürzung der Sachkostenpauschale ist da (Tabelle 1). Die Nephrologen müssen nun versuchen, die geforderte Behandlungsqualität weiterhin zu gewährleisten. Zuerst sollte die Frage geklärt werden, welche Kosten werden durch die Sachkostenpauschale abgedeckt? Die Abbildung 1 zeigt die Kostengruppen auf, die durch die Sachkostenpauschale finanziert werden. Wobei zu beachten ist, dass die Sachkostenpauschale eine Kostenerstattung ist. Weiterhin sollte bedacht werden, dass der niedergelassene Nephrologe ein selbstständiger Unternehmer ist, dem ein Risikoausgleich aus den Sachkosten zugestanden werden muss. Er finanziert in der Regel alles aus seinem privaten Vermögen. Ein Risikoausgleich von 10 % sollte als angemessen angesehen werden. Welche Wochenpauschale ergibt sich, nach der Reduzierung der Wochenpauschale, für eine Dialyseeinrichtung bis 100 Patienten mit einem Anteil von 40 Patienten im Alter zwischen 60-70 Jahren, 30 Patienten im Alter zwischen 71-80 Jahren und Tabelle 1: Alte und neue Wochenpauschale-Sachkosten. Wochenpauschale (alt) 516,00 € 516,00 € 516,00 € 516,00 € Patientenzahl 0-50 51-100 101-150 >150 Wochenpauschale (neu) 485,80 € 466,3 € 417,50 € 398,00 € Alter der Patienten 80 J Alterszuschlag pro Woche 0,00 € 10,00 € 20,00 € 30,00 € 5 Patienten im Alter über 80 Jahre? Unter Berücksichtigung der Altersgruppen ergibt sich eine Wochenpauschale von ca. 480 Euro. Somit beträgt die Reduzierung der Wochenpauschale 36 Euro. Für eine Behandlung müssen somit 12 Euro an Kosten eingespart werden. In der Vergangenheit wurde die Reduzierung der Kosten für die Dialysebehandlungen durch günstigere Preise beim Material in bedeutender Weise erreicht. Dieser Weg ist nun fast zu Ende und es müssen neue Wege gefunden werden. Einige dieser Wege werden im Folgenden aufgezeigt. Conferences 43
