Interview mit dem
Interview mit dem Tagungspräsidenten der Erfurter Dialyse-Fachtagung und des Erfurter Expertenmeetings Dialyse Dr. Christoph C. Haufe Mit Kontroversen als Veranstaltungsformat gezielt Kompetenzen steigern Das Thema Dialyse wird mit der zunehmenden Alterung unserer Bevölkerung immer wichtiger. Und obwohl die Technik der Dialyse selbst inzwischen seit Jahrzehnten genutzt wird, gibt es immer noch Stoff für wissenschaftliche Kontroversen. In Erfurt drehte sich im Mai 2014 drei Tage lang alles um dieses Thema. connexi sprach mit dem Tagungspräsidenten Herrn Dr. Christoph C. Haufe. Conferences Aus dem immer besseren Verständnis der Pathogenese vieler Erkrankungen und tieferem Eindringen in molekulare Strukturen für neue Therapieansätze erwachsen auch zahlreiche neue wissenschaftliche Fragestellungen, z. T. auch Zweifel an Innovationen. Inwiefern können Veranstaltungsformate wie Pro- und Contra-Diskussionen dazu beitragen, sich eine Meinung zu bilden, ohne den Zuhörer nur mit vielen Fragezeichen zu entlassen? Ärztliches Handeln - und damit auch diesem gewidmete Fortbildungsveranstaltungen - ist nie Selbstzweck, sondern orientiert sich in der täglichen Praxis am Wohl des einzelnen Patienten. Tagtäglich wägen Ärzte das Für und Wider einzelner diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen auf der Ebene des Individuums ab. Pro- und Contra-Veranstaltungen wie das Erfurter Experten-Meeting Dialyse fassen genau diesen Prozess Dr. med. Christoph C. Haufe christoph.haufe@helios-kliniken.de verallgemeinernd zusammen und bilden ihn auf einer höheren Ebene ab. Da die Teilnehmer darüber hinaus zur interaktiven Mitarbeit und ausführlichen Diskussion aller Themen eingeladen sind, steigt im Ergebnis eines solchen Meetings die Kompetenz des Einzelnen im Umgang mit all den Fragezeichen, die der eigene ärztliche Arbeitsalltag aufwirft. Das Thema „Therapie der Anämie“ ist in der Hämodialyse ja immer sehr aktuell. Die Diskussion, ob man bevorzugt zunächst mit Eisen oder mit erythropoesestimulierenden Präparaten behandeln soll, war einer der Schwerpunkte des Expertenmeetings. Wann Eisen, warum ESA? Was waren die wichtigsten Botschaften für das Auditorium aus dieser Pro- und Contra-Diskussion? Seit 1989 gibt es die Möglichkeit, die renale Therapie quasi kausal mit gentechnisch hergestellten Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) zu behandeln. Im Vergleich zur Zeit davor darf diese Therapie unverändert als wirklich segensreich für CKD-Patienten gelten. Die ärztliche Erkenntnis über den richtigen Umgang mit diesen hoch potenten Medikamenten ist Jahr um Jahr gestiegen, gleiches gilt für die vorherige und parallele Therapie mit Eisenpräparaten. Die Pro- und Contra-Diskussion zu diesem Themenkreis hat vor allem verdeutlicht, dass beides wichtig ist, aber auch beides bei unkritischer Handhabung problematisch sein kann. Eine wesentliche Botschaft ist die Aufforderung zu einer Individualisierung der Therapieziele - damit wird die ärztliche Entscheidung höher bewertet, als dies in einer ausschließlich an allgemeinen Leitlinien orientierten Medizin der Fall ist. 8
Frühe Therapieoptimierung Handeln Sie rechtzeitig! Verbesserte Erhaltung der Nierenfunktion 1,2 Verbessertes Organüberleben 1,2 Geringeres Risiko für Malignome, insbesondere der Haut 3,4 Geringeres Infektionsrisiko durch CMV und BKV 5,6 Fachinformation befindet sich am Stand. 1 Oberbauer R et al.; Transplant Int 2005, 18, 22-28. 2 Kreis H et al.; J Am Soc Nephrol. 2004 Mar; 15(3): 809-17. 3 Campistol JM et al.; J Am Soc Nephrol 2006; 17: 581-589. 4 Campbell SB et al.; Am J Transplant. 2012 May;12(5):1146-56. 5 Andrassy J et al.; Transplantation 2012, Dec 27; 94(12): 1-6. 6 Dharnidharka VR et al.; Transplantation. 2009 Apr 15;87(7):1019-26. Rapamune ® 0,5 mg / 1 mg / 2 mg überzogene Tabletten. Rapamune ® 1 mg / ml Lösung zum Einnehmen. Wirkstoff: Sirolimus. Zusammensetzung: 1 Tbl. enth. 0,5 mg, 1 mg bzw. 2 mg Sirolimus. 1 ml Lösung enth. 1 mg Sirolimus. Sonst.Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Macrogol, Magnesiumstearat, Talkum. Tablettenüberzug: Macrogol, Glycerolmonooleat, pharmazeut. Glasur (Schellack), Calciumsulfat, mikrokristalline Cellulose, Sucrose, Titandioxid (E 171), Poloxamer 188, all-rac-alpha-Tocopherol, Povidon, Carnaubawachs. Rapamune 0,5 mg u. Rapamune 2 mg zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 20 (E 172), Eisenoxide u. -hydroxide (E 172). Lösung: Polysorbat 80 (E 433), Phosal 50 PG ([3-sn-Phosphatidyl]cholin aus Sojabohnen [Lecithin], Propylenglycol, Glycerolmono-/dialkanoat, Ethanol [20 mg / ml], Sojafettsäuren u. Palmitoylascorbinsäure). Anwendungsgebiete: Rapamune ist angezeigt f. die Prophylaxe der Organabstoßung b. erw. Pat. m. einem geringen bis mittelgradigen immunol. Risiko, die ein Nierentransplantat erhalten. Rapamune sollte initial in Komb. m. Ciclosporin Mikroemulsion u. Kortikosteroiden f. die Dauer v. 2 bis 3 Mon. angewendet werden. Rapamune kann nur dann zusammen m. Kortikosteroiden als Erhaltungsther. fortgeführt werden, wenn es mögl. ist, Ciclosporin Mikroemulsion stufenweise abzusetzen. Gegenanzeigen: Überempfindlichk. gg. den Wirkstoff od. einen der sonst. Bestandteile. Rapamune Lösung zusätzl.: enth. Sojaöl, deshalb kontraind. bei Allergie gg. Erdnüsse od. Soja. Warnhinweise u. Vorsichtsmaßnahmen: Bei Pat. m. hohem immunol. Risiko wird Rapamune nicht zur Erhaltungsther. empf. Bei Pat. m. verzögerter Transplantatfkt. kann Sirolimus die Wiederaufnahme der Nierenfkt. verzögern. Bei komb. Gabe m. Ciclosporin Nierenfkt. überwachen, ggf. b. erhöhten Serumkreatininspiegeln angemessene Dosisanpassung erwägen. Fortgesetzte gleichz. Anw. v. Ciclosporin u. Rapamune zur Erhaltungsther. kann nicht empf. werden; Vorsicht b. gleichz. Anw. v. anderen Substanzen, die bekanntermaßen eine schädigende Wirkung auf die Nierenfkt. haben. Bei nierentransplant. De-novo-Pat. wird Anw. v. Rapamune, Mycophenolatmofetil u. Kortikosteroiden in Komb. m. IL-2R-Ab-Induktion nicht empf.; Impfungen können währ. der Ther. weniger wirksam sein, Impfung m. Lebendimpfstoffen sollte vermieden werden. Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung bei: vorhandener Hyperlipidämie, schwerer refrakt. Hyperlipidämie unter fortgesetzter Rapamune-Ther.; gleichz. Gabe v. CYP3A4-Induktoren od. -Inhibitoren. Engm. Überwachung der Sirolimus-Talspiegel im Vollblut bei: eingeschränkter Leberfkt.; gleichz. Anw. starker CYP3A4-Induktoren od. -Inhibitoren sowie nach deren Absetzen; bei Absetzen od. deutl. Dosisreduktion v. Ciclosporin. Bei schwerer Leberfkt.-stör. Reduktion der Erhaltungsdosis um die Hälfte u. längeres therapeut. Drugmonitoring nach Initialdosis od. Dosisänd. empf. Erhöhtes Risiko f. opportunist. Infekt., tödl. Infekt. u. Sepsis unter Ther. m. Immunsuppressiva beachten. Begrenzte Exposition ggü. Sonnen- u. UV-Strahlung b. Pat. m. erhöhtem Hautkrebsrisiko. Antimikrob. Prophylaxe gg. Pneumocystis-carinii-Pneumonie währ. der ersten 12 Mon. nach Transplantation sowie Zytomegalievirus (CMV)-Prophylaxe über 3 Mon. nach Transplantation (insb. f. Pat. m. erhöhtem Risiko für CMV-Erkrankung) empf.; Pat. auf erhöhte Lipidwerte hin überwachen und bei gleichz. Gabe v. HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor u. / od. Fibrat Überwachung auf Entwickl. einer Rhabdomyolyse u. a. Nebenwirkungen dieser Präparate. Leber- od. lungentransplant. Pat.: Anw. nicht empf., da Sicherh. / Wirksamk. nicht nachgewiesen. Gleichz. Anw. v. Sirolimus u. ACE-Inhibitoren führte zu angioneurot. Ödemen. Umstellung v. Calcineurin-Inhibitoren auf Rapamune in d. Erhaltungsther.: Sicherh. / Wirksamk. bisher nicht etabliert, regelm. quantitat. Kontr. der Proteinausscheidung im Urin empf. (höhere Rate schwerwieg. NW); Anw. in der Schwangersch. ist kontraindiziert (Ausnahme nur b. zwingender Indikation). Praktizierung eines wirksamen Empfängnisschutzes währ. der Ther. sowie für 12 Wo. danach. Stillen währ. der Ther. unterbrechen. Sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung b. Sucrose- od. Lactoseunverträgl. (Tabl.). - Lsg.: enth. bis zu 2,5 Vol.-% Ethanol, bes. Vorsicht b. Leberkranken, Alkoholkranken, Epileptikern, Hirngeschädigten, Schwangeren, Stillenden u. Kindern. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Harnwegsinfekt, Thrombozytopenie, Anämie, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hypercholesterinämie, Hyperglykämie, Hypertriglyzeridämie, Kopfschm., Lymphozele, Hypertonie, Bauchschm., Diarrhoe, Obstipat., Übelk., Akne, Arthralgie, periph. Ödeme, Fieber, Schmerz, erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH), erhöhtes Serumkreatinin. Häufig: Sepsis, Pneumonie, Pyelonephritis, Herpes simplex, mykotische, virale u. bakterielle Infekt. (wie mykobakterielle Infektionen, einschl. Tuberkulose, Epstein-Barr-Virus, CMV u. Herpes zoster); Hautkrebs, thrombot.-thrombozytopen. Purpura / hämolyt.-uräm. Syndrom, Leukopenie, Neutropenie, Diabetes mellitus, Tachykardie, tiefe Venenthrombose, Pneumonitis, Pleuraerguss, Epistaxis, Stomatitis, Aszites, anormale Leberfkt.-tests, Ausschlag, Osteonekrose, Proteinurie, Ovarialzysten, Menstruationsstör. (einschl. Amenorrhoe u. Menorrhagie) Wundheilungsstör. (einschl. Fasziendehiszenz, Narbenhernie, Lymphozele u. Anastomoseninsuff.; Risiko bei BMI >30 kg/m 2 erhöht); Ödeme, erhöhte AST u. ALT. Gelegentlich: Lymphome / lymphoproliferat. Erkrank. nach Transplantation, Panzytopenie, Perikardergüsse (einschl. hämodynam. relevanter Ergüsse bei Kdrn. u. Erw.), Lungenembolie, Lungenblutung, Pankreatitis, nephrot. Syndrom. Selten: Überempfindlichkeitsreakt., einschl. anaphylaktischer / anaphylaktoider Reakt., Angioödemen, exfoliat. Dermatitis, u. Hypersensitivitätsvaskulitis; Lymphödeme, Alveolarproteinose. Häufigk. nicht bekannt: Clostridium-difficile-Enterokolitis, Leberversagen, fokal-segment. Glomerulosklerose. Immunsuppression erhöht die Anfälligkeit, Lymphome od. andere bösartige Neubildungen, v. a. der Haut, zu entwickeln. Übermäßige Suppression d. Immunsystems kann Anfälligkeit f. Infekt. einschl. opportunist. u. tödl. verlaufender Infekt. sowie Sepsis erhöhen. Fälle von BK-Virus-Nephropathie u. JC-Virus-assoziierter progressiv multifokaler Leukenzephalopathie wurden bei Pat. unter immunsuppr. Behandl. berichtet. Über Leberschäden u. selten tödl. verlaufende Lebernekrosen wurde berichtet. Fälle interstit. Lungenerkrank. (einschl. Pneumonitis u. selten BOOP sowie pulmonale Fibrose), einige m. tödl. Ausgang (infekt. Genese dabei ausgeschlossen). In einigen Fällen Abheilen d. interstit. Lungenerkrank. nach Absetzen od. Dosisredukt. v. Rapamune. Fälle bronchialer Anastomoseninsuff. b. lungentransplant. De-novo-Pat., häufig mit letalem Ausgang. Es wurden Veränd. im Spermiogramm beobachtet (zumeist nach Absetzen von Rapamune reversibel). Gleichz. Gabe m. Calcineurin-Inhibitor kann Risiko f. Calcineurin- Inhibitor-induziertes hämolyt.-uräm. Syndrom / thrombot.-thrombozytopen. Purpura / thrombot. Mikroangiopathie (HUS / TTP / TMA) erhöhen. Hinweise: Behandl. sollte v. einem entspr. qualifiz. Transplantations spezialisten eingeleitet werden u. unter dessen Leitung verbleiben. Nur begrenzte Informationen zur Dosierung bei schwarzen Transplantatempfängern. Anw. bei Kdrn. u. Jugendl. < 18 J. nicht empf. Weitere Informationen siehe Fach- u. Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, UK. Örtlicher Vertreter Deutschland: PFIZER PHARMA GmbH, 10785 Berlin. Stand: Januar 2013 www.pfizermed.de b-3v4ra-0-0 Rapamune_Fachanzeige_210x148_5.indd 1 28.05.14 11:42 Noch 2012 galt der Wert einer Rituximab-Gabe bei glomerulären Erkrankungen als nicht genug gesichert, um es in die KDIGO-Guidelines als first-line Therapie aufzunehmen. Welche neuen Erkenntnisse oder Daten sind inzwischen hinzugekommen, die eine Therapieentscheidung erleichtern könnten? Die Pro- und Contra-Debatte zur first-line Therapie glomerulärer Erkrankungen mit Rituximab war ein besonders spannender Teil des Meetings. Das hohe therapeutische Potenzial von Rituximab ist nicht zu bestreiten, jedoch fehlen hinreichend große, prospektive, randomisierte Studien für die einzelnen Entitäten, in denen Rituximab im direkten Vergleich „head-to-head“ mit den länger etablierten Therapien verglichen wird. Klare Signale gibt es für die Behandlung von Rezidiven, und sicher ist es unerlässlich, den Verlauf einer solchen Erkrankung ex ante vorausschauend über Jahre zu bewerten. Das Spektrum an unerwünschten Nebenwirkungen sowohl von Rituximab als auch von Cyclophosphamid, Cylcosporin A und anderen „klassischen“ first-line Medikamenten kann im Einzelfall entscheidungsbildend für die Differenzialtherapie sein. Zur Therapie hochbetagter Patienten mit CKD im Stadium 5 gab es sogar drei unterschiedliche Standpunkte. Inwiefern konnte die Diskussion Kriterien für verschiedene mögliche Behandlungsoptionen eingrenzen? Obwohl die Themenkreise des Meetings vielleicht unterschiedlicher kaum hätten sein können, zieht sich doch die Erkenntnis, dass therapeutische Entscheidungen für jeden einzelnen Patienten sehr individuell von jedem einzelnen Arzt zu treffen sind, wie ein roter Faden auch durch diesen Teil der Vorträge. Die Studien, auf denen die heute aktuell gültigen Leitlinien beruhen, sind zu großen Teilen nicht an der Population hochbetagter Patienten durchgeführt worden, schlossen diesen Personenkreis oftmals sogar aus - daher dürfen weder Studienergebnisse noch Leitlinien unkritisch für Hochbetagte verallgemeinert werden. Die drei Referate zu diesem Themenkreis zeigen komplementär, dass bei adäquater ärztlicher Sorgfalt bisweilen jeder der verschiedenen Wege - PD, HD oder konservative Therapie ohne Dialyse - dem Patienten dienlich sein kann. Die vergleichende Darstellung war sehr instruktiv und zeigte v. a., dass der Behandlungspfad „keine Dialyse“ ebenfalls sehr aufwendig ist. Conferences 9
