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CONNEXI 2014-05 Hämatologie Onkologie

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Aktuelle

Aktuelle Therapieoptionen ITP – Autoimmunthrombozytopenie Abdulgabar Salama, Berlin Die Autoimmunthrombozytopenie (ITP) ist die bestcharakterisierte Autoimmunerkrankung. Obwohl unser Wissen auf dem Gebiet in den letzten zehn Jahren gewaltig angestiegen ist, bleiben die Ursachen für die Entstehung der Erkrankung häufig unbekannt und es gibt bisher keine spezifische Therapie. Die bisher am häufigsten eingesetzten Medikamente sind leider in der Regel gegen das Immunsystem gerichtet. Es ist an der Zeit umzudenken, wir müssen neue spezifische Therapien entwickeln, oder uns noch mehr bemühen die Ursachen der Erkrankung zu finden und die ITP zu heilen. Es steht eine ganze Reihe von Therapieoptionen zur Verfügung und die Behandlung muss eng an die individuelle klinische Situation geknüpft werden. Diese Entscheidung kann nicht immer anhand der Vorgaben von Guidelines und/oder Leitlinien getroffen werden. Die Aussage in den Guidelines und die Empfehlungen, dass Kortikoide als Therapie der ersten Wahl gelten sollen, ist aus meiner Sicht obsolet und muss geändert werden. Form haben, z. B. Patienten mit nachweisbaren, klinisch nicht relevanten Autoantikörpern gegen Erythrozyten (Evans-Syndrom) oder Patienten mit Antikörpermangel ohne klinische Relevanz (verminderte IgG-Konzentration oder IgG-Subklassen). Wir können auch nicht immer eine klinisch nicht relevante Infektion bei der „primären“ Form ausschließen. In der Tat bildet sich die Krankheit gelegentlich nach Behandlung mit Antibiotika oder Virustatika zurück. Nicht immer dürfen Therapieentscheidungen allein anhand der Vorgaben aus den Leitlinien getroffen werden. Pathogenese der ITP Klinisches Bild und Diagnose Conferences Die Erkrankung entsteht mit einer Inzidenz von 1 : 15.000 ohne erkennbare Ursache oder Begleiterkrankungen (idiopathische oder primäre Form), im Rahmen einer Grunderkrankung, z. B. Lymphome, Antikörpermangelsyndrom, Autoimmunerkrankung oder durch exogene Faktoren wie Infektionen und Medikamente (sekundäre oder symptomatische Formen). Es handelt sich eher um eine benigne Entgleisung des Immunsystems, die zur chronischen oder akut reversiblen Thrombozytopenie mit oder ohne Blutungsneigung führt. Die bisherige Einteilung in eine primäre und eine sekundäre Form ist nicht immer richtig oder möglich, da viele Patienten in Wirklichkeit eine sekundäre Das Krankheitsbild ist variabel und hängt nicht nur von der Thrombozytenzahl ab. Während ein Teil der Patienten asymptomatisch bleibt, entwickeln andere Patienten eine milde oder starke Blutungsneigung. Die typischen Symptome sind Petechien (kleine Hauteinblutungen) und blaue Flecken (Hauthämatome), die häufig spontan und erfahrungsgemäß bei Thrombozytenzahlen unter 30.000/µl auftreten. Schleimhautblutungen und große hämorrhagische Diathesen kommen meistens bei Thrombozytenwerten von unter 10.000/µl vor. Lebensbedrohliche Blutungen, wie zerebrale Blutungen sind sehr selten. Bei Frauen im gebärfähigen Alter stehen häufig starke Regelblutungen 28

ITP – Autoimmunthrombozytopenie im Vordergrund. Bemerkenswerterweise klagen viele Patienten über Müdigkeit und Abgeschlagenheit bei niedriger Thrombozytenzahl. Die Thrombozytenbildung im Knochenmark kann normal, vermehrt oder gestört erscheinen. Der Nachweis spezifischer Autoantikörper gegen Thrombozytenantigene gelingt bei der Verwendung sensibler Methoden bei den meisten Patienten und gilt bei einem entsprechenden klinischen Bild als Beweis für das Vorliegen einer ITP. In Zweifelsfällen lässt sich die Diagnose durch den Therapieeffekt feststellen, z. B. die Gabe von Immunglobulinen, Kortikosteroiden oder anderen Mitteln. Differenzialdiagnostisch kommen zahlreiche verschiedene Thrombozytopenien, vor allem Pseudothrombozytopenie, Bildungsstörung, schwangerschaftsassoziierte Thrombozytopenie, medikamentös induzierte Immunthrombozytopenie, infektassoziierte Thrombozytopenie und thrombotisch thrombozytopenische Purpura in Frage. Therapie Die meisten Patienten weisen Thrombozytenzahlen von über 20.000/µl auf und sind in der Regel klinisch asymptomatisch. Diese benötigen ohne Blutungsneigung oder -risiko keine Behandlung. Bei einer Indikation zur Therapie müssen verschiedene Aspekte in Betracht gezogen werden: Alter, Geschlecht, Gewicht, Beruf, Blutungsrisiko, Begleiterkrankungen und Einstellung des Patienten zur Erkrankung und Therapie. Obwohl für die Therapie der ITP internationale und nationale Richtlinien publiziert sind, muss die Behandlung immer individuell und anhand der eigenen Erfahrung festgelegt werden. Die bisherigen Therapien haben leider vorwiegend das Ziel, das Immunsystem (physiologisches Abwehrsystem) „zu bestrafen“. Sie bestehen vorwiegend aus einer globalen Immunsuppression oder einer Teilimmunsuppression. Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama abdulgabar.salama@charite.de Kortikosteroide Kortikosteroide werden als Therapie der ersten Wahl betrachtet, obwohl die Therapie sehr häufig ineffektiv bleibt und mit schweren Nebenwirkungen verbunden ist. Die Angabe in den Guidelines und Empfehlungen, dass Kortikoide als Therapie der ersten Wahl gelten sollen, ist aus meiner Sicht obsolet und muss geändert werden. Initial profitieren 60–70 % der Patienten von dieser Therapie. Eine Dauertherapie mit weniger als 5–7,5 mg/d ist nur bei ca. 15 % der Betroffenen wirksam. Eine langfristige Behandlung mit Dosen über 5–7,5 mg/d sollte aufgrund der potenziellen schweren Nebenwirkungen, insbesondere das Cushing-Syndrom, vermieden werden. Die Stoßtherapie mit Dexamethason (40 mg/d) an vier aufeinanderfolgenden Tagen alle vier Wochen bis zu 4–6 Zyklen ist schneller wirksam als die Behandlung mit Prednisolon. Immunglobuline Die intravenöse Gabe von Immunglobulinen (1–2 g/kg/KG) ist klinisch innerhalb von 24–72 Stunden wirksam und die Thrombozytenzahl steigt Conferences 29

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