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CONNEXI 2015-01 Schmerz und Palliativmedizin

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Retrospektive vom Deutschen Schmerzkongress 2014

Chronifizierung bei

Chronifizierung bei Tumorschmerz? Schlechte Inhibition (DNIC) Intraoperative Nervenverletzung Postoperative Schmerzen Weibliches Geschlecht Chronischer postoperativer Schmerz Psychosoziale Prädiktoren Genetische Disposition Postoperativer Schmerz Junges Alter Abbildung 1: Chronifizierungsfaktoren nach Akutschmerz, hier anhand des Beispiels postoperativer Schmerz [3]. Conferences Chronifizierung bei Tumorschmerzpatienten Allgemein ordnet man „Die Chronifizierung“ Nicht-Tumorpatienten zu. In den gängigen Lehrbüchern findet sich häufig eine Dreiteilung von Schmerz als Akutschmerz, chronifizierter Schmerz und Tumorschmerz, mit der Implikation einer sich gegenseitig ausschließenden Trennung dieser Entitäten. Dass es bei Tumorschmerzpatienten zur Schmerzchronifizierung kommen kann, findet sich in der Literatur nicht explizit. Dennoch liegt es nahe, dass auch Tumorschmerzpatienten „klassische“ Chronifizierungsmechanismen mit den gleichen Chronifizierungsmerkmalen wie Nicht- Tumorpatienten aufweisen. So liegen ähnliche somatische Prädiktoren vor, wie ein hohes initiales Schmerzniveau, lokale Schmerzen durch topisches Tumorwachstum, Metastasenabsiedlung bzw. dessen Folgen, therapiebedingte Schmerzen, z. B. als neuropathische Schmerzen nach Chemo- oder Radiotherapie oder repetitive operative Eingriffe, paraneoplastische, tumorassoziierte Schmerzen und demographische Variablen [9, 10]. Es gibt Hinweise auf höhere Schmerzniveaus bei verschiedenen Tumorarten auf Grund genetischer Variationen. Bei bestimmten Genotypen lässt sich z. B. beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom und Pankreaskarzinom eine verstärkte Expression der Interleukine 6 und 8 und des TNFα nachweisen, was klinisch mit einer erhöhten Schmerzwahrnehmung assoziiert ist [11–13]. Des Weiteren existieren Hinweise auf eine erhöhte neuronale Aktivität von Tumorzellen durch nerve-sprouting, was möglicherweise zu Sensibilisierungsprozessen führt [14]. 20

Chronifizierung bei Tumorschmerz? Tabelle 1: Stadieneinteilung des Schmerzes nach Gerbershagen [7]. Komponente/ Achse Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Zeitliche Aspekte (Schmerzverlauf) Intermittierender zeitlich begrenzter Schmerz mit wechselnden Intensitäten Langanhaltender fast kontinuierlicher Schmerz mit seltenem Stärkewechsel Dauerschmerz ohne oder mit seltenem Intensitätswechsel Räumliche Aspekte (Schmerzlokalisation) Umschriebene meist zuordenbare Schmerzlokalisation Zumeist monolokuläres Schmerzsyndrom, multilokuläres nur posttraumatisch Ausdehnung des Schmerzes auf benachbarte Körpergebiete, multilokuläres Schmerzsyndrom (70 %) mit zwei oder mehr differenzierbaren Lokalisationen mit verschiedenen Schmerzqualitäten und -intensitäten oder ein Bild mit über 40 % Körperoberfläche Schmerzausbreitung auf entfernt liegende Areale; oft Schmerzortswechsel Monolokuläres Schmerzbild über 70 % der Körperoberfläche; multilokuläres Bild mit drei oder mehr separaten Schmerzrepräsentationen mit gleicher Schmerzqualität und fast gleicher Schmerzintensität Auch die Entstehung weiterer „Nicht-Tumorschmerzen“ nach tumorchirurgischen Eingriffen ist beschrieben, so beschreibt eine prospektive Studie eine hohe Prävalenz von fast 50 % myofaszialer Schmerzen nach Mammatumorchirurgie [15]. Durch die verbesserten Therapiemöglichkeiten haben sich die Erkrankungsverläufe von Tumorkranken in den vergangenen Jahrzehnten zu Gunsten einer erhöhten Überlebenszeit deutlich gewandelt. Dennoch ist trotz aller Verbesserungen der Versorgung Tumorkranker die Rate analgetisch unterversorgter Tumorschmerzpatienten hoch [16, 17]. Ursachen dafür liegen in administrativen in sozialen Bereichen, der Haltung gegenüber Schmerz und Analgetika allgemein und einer unzureichenden Ausbildung. Damit zusammenhängend findet sich bei einer Großzahl von Patienten eine unzureichende Schmerzdiagnostik [18, 19]. Auch hinsichtlich der psychologischen Prädiktoren finden sich Variablen für die Entwicklung chronischer Schmerzen bei einer Tumorerkrankung, die gleichermaßen auch beim Nicht-Tumorschmerz bestehen. So beschreibt eine Publikation von Green zur Entwicklung chronischer Schmerzen nach einer Tumoroperation eine Prävalenz von 20 %, wobei eine hohe Korrelation mit psychologischen und psychosozialen Faktoren bestand. Im Einzelnen waren dies die Variablen soziale Stellung, finanzielle Probleme, Depression, „fatalistische Grundeinstellung“ als Korrelat für eine passive Haltung i. S. eines fear avoidance belief und weibliches Geschlecht [20]. In der Veröffentlichung von Lu fanden sich eine gleiche Prävalenzangabe und mit u. a. weiblichem Geschlecht, niedrigem sozioökonomischer Status, Arbeitslosigkeit, Minderheitenangehörigkeit ähnliche psychosoziale Risikofaktoren für Schmerzchronifizierung nach durchschnittlich 16,5 Jahren Diagnosestellung ehemaliger pädiatrischer Tumorpatienten [21]. 2014 bestätigte eine schwedische Publikation dieses Ergebnis [22]. Schon 1983 wurden die psychologischen und psychosozialen Variablen bei Tumorschmerz beschrieben. Hierbei wird deutlich, dass das biopsychosoziale Modell chronifizierter Schmerzen ebenso bei Tumorschmerzpatienten zutrifft [23, 24]. Conferences 21

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