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CONNEXI 2015-01 Schmerz und Palliativmedizin

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Retrospektive vom Deutschen Schmerzkongress 2014

Aktualisierte

Aktualisierte S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat die unter der Federführung der Deutschen Schmerzgesellschaft aktualisierte S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)“ veröffentlicht [1, 2]. An der Erstellung der Leitlinie haben sich über 40 Experten und 22 Fachgesellschaften beteiligt. Auch wenn die aktuellen Daten zur Prävalenz chronischer Schmerzen eine erhebliche Spannungsbreite aufweisen, so bleibt doch die Gewissheit: Chronischer Schmerz ist ein weit verbreitetes Krankheitsbild unter dem weltweit viele Millionen Menschen leiden. Zu den häufigsten Schmerzerkrankungen, die einen chronischen Verlauf nehmen können, gehören Rücken- und Gelenkschmerzen (Arthrosen, rheumatoide Arthritis), Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerzen), Muskelschmerzen (Fibromyalgie), diabetische Polyneuropathie und Postzosterneuralgie. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2010 berichtet über eine Prävalenz von chronischen mittleren und starken Schmerzen von 15–25 % bei deutschen Bundesbürgern [3]. Weite klinische Verbreitung helfen, den möglichen Nutzen und die Risiken der Langzeitanwendung opioidhaltiger Medikamente bei chronischen nicht turmorbedingten Schmerzen wie chronischen Rücken- oder Nervenschmerzen nach aktuellem Wissensstand zu bewerten. Die Überarbeitung erfolgte gemäß einem transparenten wissenschaftlichen Verfahren. Berücksichtigt wurden sowohl klinische Erfahrungen als auch wissenschaftliche Erkenntnisse gemäß der aktuellen Literatur- und Studienlage. Mögliche Interessenkollisionen, abweichende Meinungen bzw. der Zustimmungsgrad wurden offen gemäß den Anforderungen der AWMF an eine S3-Leitlinie darlegt. Patientenorganisationen wurden von Beginn an an dem Aktualisierungsprozess beteiligt. Alle Voten und Rückmeldungen auch der öffentlichen Konsultierungsphase sind im Detail veröffentlicht [1]. Conferences Der überwiegende Anteil der Opioidverordnungen erfolge 2010 mit 77 % an Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen [4]. Die Langzeitanwendung von opioidhaltigen Analgetika bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen wird national und international kritisch diskutiert. Grund hierfür ist die Frage, inwieweit die bestehende wissenschaftliche Evidenz aus kontrollierten Studien die weite klinische Verbreitung stützen kann. In dieser Diskussion soll die Aktualisierung der Leitlinie einen wichtigen Beitrag leisten und gleichzeitig wichtige Anregungen für den bestimmungsmäßigen Gebrauch und den praktischen Umgang geben. Die Leitlinie stellt den aktuellen Konsens der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Patientenvertreter dar und soll S3-Empfehlungen Die Leitlinie LONTS unterscheidet grundsätzlich eine zeitlich befristete (Dauer ein bis drei Monate) von einer Langzeitanwendung (länger als drei Monate) von Opioiden. Wesentliche Inhalte der Leitlinie sind folgende Empfehlungen: •• Durch Studien gesicherte mögliche Indikationen für 1–3-monatige Therapie mit opioidhaltigen Schmerzmitteln sind chronische Schmerzen bei diabetischer Nervenschädigung, nach Gürtelrose und Arthrose sowie chronische Rückenschmerzen. •• Bei anderen nicht tumorbedingten Schmerzen (z. B. sekundäre Kopfschmerzen, chronische Schmerzen bei Gehirnläsionen, chronische 24

Langzeitanwendung von Opioiden zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen Schmerzen bei manifester Osteoporose) kann eine Therapie mit opioidhaltigen Schmerzmitteln als individueller Therapieversuch durchgeführt werden. •• Eine Therapiedauer länger als drei Monate soll nur bei individuellem Ansprechen (Erreichen individueller Therapieziele, gute Verträglichkeit) durchgeführt werden. •• Eine alleinige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika soll bei chronischen Schmerzsyndromen nicht durchgeführt werden. Selbsthilfeangebote und physikalische und/oder physiotherapeutische und/oder psychotherapeutische Verfahren (inklusive Patientenedukation) und/oder Lebenstilmodifikation sollen eine medikamentöse Schmerztherapie ergänzen. •• Eine Dosis von > 120 mg/d orales Morphinäquivalent soll nur in Ausnahmefällen überschritten werden. •• Nach sechs Monaten soll mit Patienten mit einem guten Ansprechen der Therapie die Möglichkeit einer Dosisreduktion und/oder eines Auslassversuches besprochen werden. Dies dient der Überprüfung der Indikation zur Fortführung der Behandlung und des Ansprechens auf parallel eingeleitete nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen (z. B. multimodale Therapie). •• Migräne- und Spannungskopfschmerzen, Schmerzen bei seelischen Störungen (z. B. Depressionen) und funktionellen Störungen wie Reizdarm und Fibromyalgie sollen nicht mit opioidhaltigen Schmerzmitteln behandelt werden. •• Die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika ist schrittweise zu beenden, wenn in der Einstellungsphase (maximal 12 Wochen) keine für den Patienten bedeutsame Schmerzreduktion erreicht wurde bzw. (aus Patienten- und/oder Arztsicht) bedeutsame und nicht ausreichend therapiebare Nebenwirkungen auftreten, •• während der weiteren Behandlung keine bedeutsame Schmerzreduktion mehr erreicht wird bzw. (aus Patienten- und/oder Arztsicht) bedeutsame und nicht ausreichend therapiebare Nebenwirkungen auftreten, •• eine für den Patienten bedeutsame Schmerzreduktion durch andere medizinische Maßnahmen (z. B. Operation, ausreichende Behandlung des Grundleidens) oder physiotherapeutische oder physikalische oder psychotherapeutische Maßnahmen erreicht wird, •• der Patient die rezeptierten opioidhaltigen Analgetika missbräuchlich verwendet (z. B. um sich zu berauschen). Medizinische Leitlinien sind dem Stand der Wissenschaft entsprechende klinische Empfehlungen. Sie sollen Ärzten und Patienten bei der Entscheidung über Diagnostik und Therapie unterstützen. Abweichungen von diesen Empfehlungen sind in begründeten Einzelfällen möglich. Die Leitlinie finden Sie im Internet auf der Homepage der AWMF [1], Praxiswerkzeuge zur LONTS-Leitlinie auf der Homepage der Deutschen Schmerzgesellschaft [2]. Referenzen 1. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) http://www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/145-003.html. 2. Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. www.dgss.org/lonts. 3. Wolff R et al. Epidemiologie von nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen in Deutschland. Schmerz 2011; 25: 26–44. 4. Schubert I et al. Zunahme der Opioidverordnungen in Deutschland zwischen 2000 und 2010: Eine Studie auf der Basis von Krankenkassendaten. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(4): 45–51. Conferences 25

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