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CONNEXI 2015-01 Schmerz und Palliativmedizin

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Retrospektive vom Deutschen Schmerzkongress 2014

Wirksam

Wirksam und nachhaltig Multimodale Behandlungen bei zentral neuropathischen Schmerzen und komplex regionalen Schmerzsyndromen Christian Maihöfner, Fürth Neuropathische Schmerzen sind ein bedeutendes medizinisches Problem. Epidemiologische Daten implizieren eine Prävalenz von ca. 5–10 % in der deutschen Bevölkerung. Im Vergleich zu nichtneuropathischen Schmerzen sind neuropathische Schmerzen mit einer signifikant erhöhten Schmerzstärke sowie erhöhten Prävalenz affektiver Störungen und Angststörungen assoziiert. Auch bei zentralen neuropathischen Schmerzen ist grundsätzlich von einem biopsychosozialen Schmerzmodell bei der Chronifizierung auszugehen. Der vorliegende Beitrag stellt dar, inwieweit multimodale Behandlungskonzepte bei Patienten mit zentral neuropathischen Schmerzen und komplex regionalen Schmerzsyndromen anwendbar und inwieweit sie untersucht worden sind. Conferences Eine jüngste Cochrane-Analyse belegt eindrucksvoll die Wirksamkeit eines multidisziplinären psychosozialen Therapiekonzeptes bei chronischen Rückenschmerzen. Über 40 randomisierte Studien mit weit über 6.000 Patienten belegen, dass eine multidisziplinäre Therapie Schmerzen, Funktionsstatus, Beschäftigungsstatus sowie auch die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage verbessert. Multimodale Therapiekonzepte schließen klassischerweise die ärztliche Schmerztherapie, Edukation, die psychologische Schmerztherapie, die medizinische Trainingstherapie sowie Entspannungsverfahren ein. Ob diese Behandlungskonzepte auch auf zentrale neuropathische Schmerzen und komplex regionale Schmerzsyndrome (CRPS) eins zu eins übertragbar sind, ist nach wie vor Gegenstand lebhafter Diskussion. Grundsätzlich deuten Studien darauf hin, dass sich das psychologische Profil der Patienten mit neuropathischen Schmerzen nur wenig von Patienten mit nichtneuropathischen Schmerzen unterscheidet. Entsprechend könnten durchaus auch Therapieansätze, die biopsychosoziale Aspekte integrieren, bei diesen Schmerzsyndromen wirksam sein. Multimodale Therapieansätze bei Rückenmarksverletzungen Eine Schlüsselstudie für die Wirksamkeit von multimodalen Therapieansätzen in der Therapie von zentral neuropathischen Schmerzen bei Rückenmarksverletzungen war die CONECSI- Studie. Das Akronym CONECSI steht dabei für COping with NEuropathic Spinal Cord Injury pain. Es handelte sich um eine randomisierte kontrollierte Studie in vier Zentren mit zehn Sitzungen über zehn Wochen, die jeweils über drei Stunden durchgeführt wurden. Als klassische Elemente der multimodalen Therapie wurden unter anderem Psychoedukation, Entspannungstechniken und Physiotherapie eingesetzt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe kam es in der Interventionsgruppe zu einer signifikanten Schmerzreduktion und Reduktion der schmerzbedingten Einschränkungen im Ein frühzeitiger Therapiebeginn und eine gute Prognose Alltagsleben. Diese Ergebnisse decken sich mit nichtrandomisierten Studien. In einem Follow-up der CONECSI-Studie nach sechs, neun und zwölf Monaten zeigte sich eine persistente Reduktion der Schmerzintensität, der schmerzbedingten Alltagseinschränkung, der Ängstlichkeit sowie eine erhöhte Partizipation in täglichen Aktivitäten. In einer späteren Analyse zeigte sich, dass es positive Prädiktoren für eine Schmerzreduktion im psychologischen Bereich gibt. Dazu zählen Reduktionen 8

Multimodale Behandlungen bei zentral neuropathischen Schmerzen und komplex regionalen Schmerzsyndromen beim katastrophisierenden Denken und in der Einschätzung von subjektiven Einschränkungen. Zusammengefasst zeigt sich damit beim zentralen neuropathischen Schmerz bei Rückenmarksverletzungen eine hohe Evidenz für die Wirksamkeit von multimodalen Behandlungskonzepten. Diese sind nicht nur wirksam, sondern auch nachhaltig. Komplex regionale Schmerzsyndrome Das komplexe regionale Schmerzsyndrom entwickelt sich nach einem Trauma, einer Nervenläsion, ZNS-Schädigungen oder selten auch spontan. Die Symptomatik umfasst eine charakteristische klinische Trias, bestehend aus autonomen, motorischen und sensorischen Störungen. Neben einer fazilitierten neurogenen Entzündung zeigte sich in den letzten Jahren, dass dieses Krankheitsbild im Vollstadium auch eine substanzielle maladaptive kortikale Plastizität in sensomotorischen Systemen einschließt. Grundsätzliche Therapiestrategien sind Methoden der physikalischen Medizin, Spiegeltherapie, Motorimagination, medikamentöse ist für eine suffiziente Therapie besonders wichtig. Prof. Dr. med. Christian Maihöfner neurologie@klinikum-fuerth.de CRPS effektiv sind. Dazu zählen die Ergotherapie, die Spiegeltherapie, das graduelle Motorimaginationsprogramm und die pain exposure physical therapy (PEPT). Gerade bei diesem Krankheitsbild wurde damit in den letzten Jahren ein substanzieller Paradigmenwechsel weg von invasiven Therapiestrategien vollzogen. Viele dieser neuen Therapiestrategien sind an der zugrundeliegenden Pathophysiologie (neurogene Entzündung, kortikale Plastizität) orientiert. Zentrale neuropathische Schmerzen nach Schlaganfall Therapiestrategien, Psychotherapie sowie eventuell invasive Therapiestrategien wie Spinal Cord Stimulation (SCS). Outcome-Studien lassen darauf schließen, dass ein frühzeitiger Therapiebeginn für eine suffiziente Therapie und eine gute Prognose besonders wichtig ist. Multimodale Behandlungskonzepte im engeren Sinne wurden bisher noch nicht für das komplexe regionale Schmerzsyndrom publiziert. Allerdings zeigten mehrere Studien, dass Einzelelemente einer multimodalen Therapie beim Entsprechend der einschlägigen Literatur treten Schmerzen nach einem Schlaganfall in ca. 5–10 % der Fälle auf. Dabei ist zu berücksichtigen, dass verschiedene Schmerzarten oftmals koexistieren. Neben muskuloskelettalen Schmerzen imponieren eine Spastik, Schulterschmerzen, zentrale neuropathische Schmerzen und auch Kopfschmerzen. Diese verschiedenen Schmerzarten sind bei der Therapie integral zu berücksichtigen. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass aufgrund der Conferences 9

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