Schmerzmedizin in der Neurologie: Was ist möglich und was ist nötig? Lokale Therapiestrategien beim neuropathischen Schmerz Christian Maihöfner, Fürth Neuropathische Schmerzen sind ein häufiges und bedeutendes medizinisches Problem. Anhand von großen epidemiologischen Studien kann man davon ausgehen, dass ca. 3−5 % der Bevölkerung an neuropathischen Schmerzen leiden. In den letzten Jahren wurden die zugrundeliegenden neurobiologischen Mechanismen immer besser entschlüsselt. Basierend auf den charakterisierten Mechanismen wurden mittlerweile erste Mechanismen-basierte Therapiestrategien entwickelt. Dazu zählen auch die lokalen Therapiestrategien, die in diesem Artikel kurz vorgestellt werden sollen. Unterschiede zwischen einer systemischen und topischen medikamentösen Anwendung Bei einer systemischen Anwendung erfolgt eine systemische Resorption des Wirkstoffs. In der Regel sind regelmäßige Einnahmen erforderlich. Daraus resultieren relativ häufig systemische Nebenwirkungen und auch zahlreiche Arzneimittelwechselwirkungen. Der Vorteil einer topischen Anwendung ist die lokal begrenzte Aufnahme in der Peripherie. Die Nebenwirkungsrate ist deutlicher geringer und i.d.R. nur lokal begrenzt. Ebenso ergeben sich (fast) keine Arzneimittelwechselwirkungen. Abbildung 1: Lokale Schmerztherapie mit topischem Capsaicin. Einfache Anwendung: Betroffenes Areal markieren... Möglichkeiten der lokalen Therapie 88. DGN-Kongress Conferences Etablierte Substanzen in der lokalen Therapie von neuropathischen Schmerzen sind Lidocain- Hydrogel und Capsaicin. Daneben zeigen jüngste Studien auch eine Wirksamkeit von Botulinumtoxin, Dimethylsulfoxid (DMSO) und topischem Amitriptylin beim neuropathischen Schmerz. Topisches Capsaicin für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen Seit Mai 2009 besteht eine Zulassung für eine Hochdosistherapie mit topischem Capsaicin (8%iges Pflaster) für die Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen. Zunächst war die Zulassung begrenzt auf Patienten, Abbildung 2: ... Wirkfolie zuschneiden und aufkleben. die keinen Diabetes mellitus haben. Im August 2015 erfolgte eine Indikationserweiterung, so dass mittlerweile auch Patienten mit Diabetes mellitus mit dieser Therapieoption behandelt werden können. Das Pflaster wird 30 bzw. 60 Minuten am Schmerzort appliziert. Anschließend erfolgt durch diese Einmalanwendung eine ca. dreimonatige Analgesie. 16
Schmerzmedizin in der Neurologie: Was ist möglich und was ist nötig? Durch die Hochdosistherapie mit Capsaicin kommt es zu einer Defunktionalisierung von kleinen Nervenfasern, die in der Pathophysiologie des neuropathischen Schmerzes eine besondere Rolle spielen. Das Hochdosis-Capsaicin-Pflaster wirkt bei einem breiten Spektrum von verschiedenen neuropathischen Schmerzen. Dazu zählen u. a. die postherpetische Neuralgie, die postoperative Neuralgie, posttraumatische Neuralgien, Polyneuropathien, die diabetische Neuropathie, Radikulopathien sowie CRPS und die HIV-assoziierte Neuropathie. Ein früher Therapiebeginn zeigte in Studien eine bessere Wirksamkeit. Ebenso konnte in einer aktuellen Studie gezeigt werden, dass die topische Applikation von Capsaicin zu deutlich weniger systemischen Nebenwirkungen führt als die Gabe von Pregabalin. Lidocain-Hydrogel in der Therapie von neuropathischen Schmerzen Die topische Applikation von Lidocain-Hydrogel mit einem Pflasterpräparat führt zu einer Analgesie bei einer Reihe von verschiedenen neuropathischen Schmerzen. In Deutschland besteht eine Zulassung für neuropathische Schmerzen, die mit einem Zoster assoziiert sind. Neben einer Blockade von Natriumkanälen spielt auch eine kühlende Komponente und eine mechanisch-protektive Komponente bei dieser Pflasterapplikation eine Rolle. Lokale unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind grundsätzlich möglich, führen allerdings nur selten zu einem Therapieabbruch. Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit Botulinumtoxin Bereits im Jahre 2008 zeigte eine französische Arztgruppe in einer randomisierten kontrollierten Studie die Wirksamkeit von Botulinumtoxin A bei peripheren neuropathischen Schmerzen. Basierend Prof. Dr. med. Christian Maihöfner neurologie@klinikum-fuerth.de auf der individuellen Schmerzzeichnung des Patienten wurde am Schmerzort ein Gitter mit Quadraten, die eine Seitenlänge von 1,5 cm hatten, aufgemalt. Pro Quadrat wurden fünf Einheiten Botulinumtoxin A injiziert. Dies führte zu einer signifikanten Schmerzlinderung, die über ca. drei Monate anhielt. Ein positiver Prädiktor für die Analgesie waren dabei intakte Kaltschwellen. Die vermutete Wirkweise von Botulinumtoxin A besteht beim neuropathischen Schmerz u.a. in einer Beeinflussung des Trafficking von TRPA1-Rezeptoren. Die Ergebnisse wurden in darauffolgenden randomisierten kontrollierten Studien u. a. bei der postherpetischen Neuralgie bestätigt. Aktuell handelt es sich noch um einen off-label-use. Dimethylsulfoxid in der Behandlung des komplex regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) Dimethylsulfoxid (DMSO) ist ein Radikalfänger, der potenziell mit oxidativem Stress interferieren kann. Bei einem komplex regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) ist häufig eine neurogene Entzündung Conferences 17
