Aktuelle Neurologie Ausschluss von anderen Kontraindikationen und ein Zeitfenster von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Conferences Patienten mit DOAK Haben die Patienten in den letzten 24 bis 36 Stunden einen DOAK eingenommen, ist dies eine Kontraindikation für eine systemische Lyse mit r-tPA. Können Schlaganfallpatienten keine Auskunft über den Zeitpunkt der letzten Medikamenteneinnahme von DOAK geben, sollte eine i.v. Lysetherapie zum jetzigen Zeitpunkt nicht durchgeführt werden. Bei antikoagulierten Schlaganfallpatienten, die als Schlaganfallursache einen distalen ACI- Verschluss und/oder einen proximalen ACM- Verschluss zeigen, ist die Thrombektomie das Verfahren der Wahl, um diese Patienten erfolgreich zu behandeln. Zerebrale Blutung und Antikoagulation Akuttherapie Patienten, die unter einer oralen Antikoagulation eine intracerebrale Blutung (ICB) erleiden, haben durch diese Komplikation eine Mortalität von bis zu 40 %. Die DOAK vermindern das Risiko einer ICB in Abhängigkeit vom Präparat und der Studienpopulation um bis zu 72 % gegenüber VKA. Eine spezifische Akuttherapie besteht nur für die mit Dabigatran antikoagulierten Patienten. Seit kurzem ist für diese Patienten Idarucizumab als Antidot zugelassen. Dies ist ein humanisiertes monoklonales Antikörper-Fragment, das mit hoher Affinität an Dabigatran bindet. Idarucizumab neutralisiert den antikoagulatorischen Effekt von Dabigatran. Der Effekt setzt sofort ein. Eine spezifische Akuttherapie existiert für andere Patienten mit ICB unter Antikoagulation zurzeit noch nicht. Prothrombinkomplex normalisiert die Gerinnung Prof. Dr. med. Ulrich Sliwka Ulrich.sliwka@Sana.de rasch, hat aber keinen Effekt auf die Prognose der Patienten. Die Gabe von Vitamin K ist in der Akutphase viel zu träge und daher nicht wirksam. Antikoagulation bei Vorhofflimmern nach intracerebraler Blutung In Deutschland erhalten nur ca. 25 % der antikoagulierten Patienten nach einer ICB wieder eine gerinnungshemmende Therapie. Die Angst der Ärzte und Patienten vor einer erneuten ICB ist wahrscheinlich der wesentliche Grund, warum diese Patienten entweder keine Gerinnungstherapie erhalten oder irrational mit ASS behandelt werden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass das Risiko einer erneuten ICB gegenüber dem Auftreten von erneuten embolischen Ereignissen deutlich überschätzt wird [4]. Aktuelle Daten zeigen, dass Patienten mit VHF nach überstandener ICB im ersten Jahr ein hohes Schlaganfall- und Sterberisiko haben. Dieses Risiko ist ohne Therapie (27,3 %) vergleichbar hoch wie unter ASS (25,7 %). Unter einer oralen Antikoagulation ist es deutlich geringer (13,6 %). 22
Aktuelle Neurologie Betrachtet man nur die Sterberate, so waren nach einem Jahr 9,7 % unter OAK verstorben. Demgegenüber verstarben 19,1 % der Patienten ohne OAK. Auch nach fünf Jahren war der Unterschied in der Therapie noch deutlich erkennbar. 75 % der Patienten unter OAK lebten zu diesem Zeitpunkt noch. Bei den Patienten ohne OAK oder unter ASS lebten nach fünf Jahren nur noch 55 %. Nach diesen in mehreren Studien bestätigten Daten sollten Patienten nach einer ICB wieder antikoaguliert werden. Natürlich muss eine individuelle Einschätzung des Blutungsrisikos mittels Obwohl schon vor Jahren Untersuchungen veröffentlicht wurden, die keine Überlegenheit der Antikoagulantien gegenüber Plättchenhemmern in der Sekundärprophylaxe gezeigt hatten, ist die temporäre OAK in Deutschland nach Gefäß dissektionen in der Sekundärprävention immer noch weit verbreitet [5]. Aktuell wurde diese Frage in der CADISS Studie erneut untersucht [6]. Die eine Gruppe der Patienten wurde anti koaguliert, anfangs mit Heparin, dann mit Warfarin mit einem Ziel-INR zwischen 2 und 3. Bei der anderen Gruppe konnten die Ärzte entscheiden, ob sie ASS, Clopidogrel oder Dipyridamol einsetzten. Bei der Entscheidung für oder gegen eine gerinnungshemmende Therapie wird das Risiko einer erneuten ICB gegenüber dem Auftreten von erneuten embolischen Ereignissen deutlich überschätzt. MRT erfolgen. So haben Patienten mit einer Blutung durch eine mögliche Amyloidangiopathie ein erhöhtes Risiko unter einer OAK erneut zu bluten. Stellt eine Antikoagulation für den Patienten ein zu hohes Risiko dar, kann alternativ bei diesen Patienten der interventionelle Vorhofohrverschluss diskutiert werden. Antikoagulation bei Dissektionen der A. carotis interna und A. vertebralis Bei ca. 15 bis 20 % der Patienten mit Gefäßdissektionen kommt es in den Wochen nach der Gefäßdissektion zu einem Schlaganfall. Wahrscheinlich entstehen die Schlaganfälle durch Thromben, die sich an der Dissektionsstelle bilden und dann in die Peripherie abgeschwemmt werden. Um das zu verhindern, werden in der Sekundärprävention Plättchenhemmer und Antikoagulantien eingesetzt. Nach drei Monaten wurden die Patienten nachuntersucht mit dem Zielpunkt ipsilaterale Schlaganfälle. Interessanterweise kam es nur bei vier Patienten zu einem erneuten Schlaganfall. Drei Schlaganfallpatienten wurden mit Plättchenhemmer behandelt, ein Patient war anti koaguliert. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Therapie gruppen fand sich nicht. Wurden TIA hinzugenommen, war ebenfalls kein Unterscheid zwischen den beiden Gruppen festzustellen. In beiden Gruppen traten jeweils fünf TIA auf. Bei den antikoagulierten Patienten kam es zu einer schweren SAB und bei zwei weiteren antikoagulierten Patienten kam es zu anderen kleineren Blutungskomplikationen. Die Rezidivrate war in der Studie um den Faktor 10 geringer als man anhand der Literaturdaten erwartet hatte. Eine Rationale, Patienten nach Gefäßdissektionen zu antikoagulieren, konnte auch aus dieser Studie nicht abgeleitet werden. Einen erstaunlichen Nebenbefund zeigte die Studie: Bei Conferences 23
