Bewährtes und Neues persistierenden Symptomatik müssen Demyelinisierung und axonale Schäden voneinander abgegrenzt werden. Eine strukturelle Schädigung kann auch durch hochdosierte Therapiemaßnahmen nicht mehr verbessert werden. Immer wieder sollte kritisch hinterfragt werden, ob die Diagnose der CIDP tatsächlich stimmt. So muss bei einem rasch progredienten Verlauf mit schwerer ataktischer Gangstörung und autonomer Beteiligung an die Transthyretinamyloidose gedacht werden, welche klinisch ein identisches Bild zeigen kann und wo die entsprechende genetische Diagnostik zielführend ist. Es wurden bei der CIDP verschiedene Biologicals eingesetzt. Betainterferone und Natalizumab sind ineffektiv. In einer retrospektiven Studie konnte weitere Varianten sind die immunglobulinassoziierte Amyloidose und Kryoglobulinämie sowie das POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie und Skin changes) zu nennen. Polyneuropathien treten bei bis zu einem Drittel aller MGUS-Patienten auf, wobei IgG-Gammopathien zwar am häufigsten sind, aber IgM-Gammopathien besonders oft zu Neuropathien führen. Meist handelt es sich um langsam progrediente distale symmetrische sensomotorische Polyneuropathien mit einem neurophysiologischen Mischbild aus Demyelinisierung und axonaler Schädigung. Eine oft schmerzhafte Neuropathie liegt bei der IgG- oder IgM-Kryoglobulinämie vor, eine Strukturelle Schädigungen infolge einer CIDP können auch durch hochdosierte Therapien nicht mehr verbessert werden. Conferences gezeigt werden, dass Alemtuzumab den Bedarf an Immunglobulinen signifikant reduzieren kann. Am ehesten kommt bei Patienten, die auf Kortikoide und/oder Immunglobuline ansprechen, aber einen sehr hohen Behandlungsbedarf haben, der Einsatz des CD-20-Antikörpers Rituximab in Frage [9]. Plasmazellerkrankungen Plasmazellerkrankungen spielen bei 10 % aller Polyneuropathien eine Rolle. Sofern eine nähere Zuordnung nicht möglich ist, wird von der monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) gesprochen [10]. Stets gilt es ein multiples Myelom, ein solitäres Plasmozytom oder die Makroglobulinämie Waldenström auszuschließen. Als autonome Neuropathie bei der Amyloidose und eine motorisch mehr als sensible demyelinisierende Neuropathie beim POEMS-Syndrom. 50 % der Patienten mit einer IgM-Gammopathie und Polyneuropathie haben Autoantikörper gegen myelinassoziiertes Glycoprotein (Anti-MAG), ein Adhäsionsmolekül für Schwannzellen und Axone. IgM-MGUS oder Morbus Waldenström mit Anti- MAG-Antikörpern führen vornehmlich bei älteren Männern zu einem charakteristischen klinischen Syndrom mit afferenter Gangstörung und Tremor. Bei diesem Krankheitsbild kommen sowohl Kortikoide, Plasmaseparation, Immunglobuline als auch der Einsatz von Rituximab in Frage. Bei der IgG- oder IgM-Kryoglobulinämie können Kortikoide gegeben werden, alternativ 30
Bewährtes und Neues Plasmaseparation; in schweren Fällen kommt auch die Gabe von Cyclophosphamid in Frage. Bei der multifokal motorischen Neuropathie (MMN), bei der Gangliosid 1-Antikörper typischerweise nachweisbar sind, können Immunglobuline oder Cyclophosphamid eingesetzt werden. Beim POEMS-Syndrom, dem multiplen Myelom und dem M. Waldenström erfolgt die tumororientierte Behandlung in Zusammenarbeit mit dem Hämatologen und Onkologen. Referenzen 1. Raphaël JC, Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD001798 2. van der Meché FG, Schmitz PI. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. Dutch Guillain-Barré Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1123 3. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD002063 4. van Schaik IN, Eftimov F, van Doorn PA, et al. Pulsed high-dose dexamethasone versus standard prednisolone treatment for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (PREDICT study): a double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Neurol 2010; 9: 245 5. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S, et al. Intravenous immunoglobulin versus intravenous methylprednisolone for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012; 11: 493 6. Hughes RA, Mehndiratta MM. Corticosteroids for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD002062 7. Mehndiratta MM, Hughes RA. Plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD003906 8. Eftimov F, Winer JB, Vermeulen M, et al. Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD001797 9. Mahdi-Rogers M, van Doorn PA, Hughes RA. Immunomodulatory treatment other than corticosteroids, immunoglobulin and plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD003280 10. Rajkumar SV, Kyle RA, Buadi FK. Advances in the diagnosis, classification, risk stratification, and management of monoclonal gammopathy of undetermined significance: implications for recategorizing disease entities in the presence of evolving scientific evidence. Mayo Clin Proc 2010; 85: 945 Bei der chronischen Variante der inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuritis (CIDP) werden Immunglobuline bevorzugt eingesetzt, 1. weil sie einer Plasmaseparation überlegen sind 2. weil sie weniger Nebenwirkungen haben als Kortikoide 3. weil sie eher zur Remission führen als Kortikoide 4. weil sie besser wirken als monoklonale Antikörper Die Lösung finden Sie auf Seite 78. Conferences 31
