Nosokomiale Infektionen
Nosokomiale Infektionen auf der Neuro-Intensivstation Kommission ist am Robert Koch-Institut angesiedelt und gibt regelmäßig evidenzbasierte Empfehlungen mit vier Evidenzkategorien zu infektionshygienischen Themen heraus [10]. Bezüglich der Deviceassoziierten Infektionen steht die Überprüfung der Indikation im Vordergrund, da Katheter und Drainagen teilweise ohne harte Indikation gelegt und zu spät entfernt werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist das aseptische Arbeiten beim Legen bzw. Dekonnektieren geschlossener Katheter-Systeme. Zukünftig wird die Implementierung der vorhandenen Empfehlungen eine wichtige Rolle spielen. Damit die Maßnahmen im Stationsalltag umgesetzt werden können, sind Schulungen, die Einbeziehung der Mitarbeiter (z. B. bei der Erstellung von Standards), Checklisten und elektronische Reminder hilfreich. Die Implementierung sollte strukturiert erfolgen und regelmäßig evaluiert werden. Nicht zuletzt sind der rationale Einsatz von Antibiotika (Antibiotic Stewardship) und die Schaffung entsprechender Fortbildungsangebote für Ärzte wichtige Aufgaben im Kampf gegen multiresistente Krankheitserreger. Prof. Dr. med.vet. Lothar H. Wieler president-RKI-Office@rki.de Conferences Literatur 1. Robert Koch-Institut, Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. 2014; 31−53. 2. Chamorro A et al. The immunology of acute stroke. Nat Rev Neurol 2012; 8(7): 401−410. 3. Dirnagl U et al. Stroke-induced immunodepression: experimental evidence and clinical relevance. Stroke 2007; 38(2 Suppl): 770−773. 4. Meisel C et al. Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome. Nat Rev Neurosci 2005; 6(10): 775−786. 5. Hugonnet S, Chevrolet J C and Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35(1): 76−81. 6. Hugonnet S et al. Nursing resources: a major determinant of nosocomial infection? Curr Opin Infect Dis 2004; 17(4): 329−333. 7. Plasmid-vermittelter Multispezies-Ausbruch mit Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae. Hygiene + Medizin: Zeitschrift für angewandte Hygiene in Krankenhäusern und Praxis 2015; 40(1): 62−65. Dr. med. Anna Stoliaroff-Pépin Stoliaroff-PepinA@rki.de 8. Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2012; 55(10): 1311−1354. 9. Liu Y Y et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis; 2015. 10. Available from: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/ Krankenhaushygiene/Kommission/kommission_node.html. 44
Curriculum Zentrale Notaufnahme (ZNA) Häufige Fehler in der ZNA Frank Erbguth, Nürnberg Die Notaufnahme ist ein sensibler Bereich, in dem Fehler auftreten können sowohl inhaltlicher Natur durch Fehldiagnosen und fehlerhafte Diagnostik und Therapie oder formaler Natur durch Nichtbeachtung rechtlicher Erfordernisse. Fehlerszenario in der Notaufnahme In Notaufnahmen agieren Ärzte im Spannungsfeld zwischen pragmatischem Notfallmanagement und übertriebener Absicherungsmedizin. Die damit verbundenen Anforderungen sind durch folgende Besonderheiten gekennzeichnet und akzentuiert: •• Neurologie impliziert komplexe Differenzialdiagnosen. •• Nach der Überwindung des „therapeutischen Nihilismus“ in der Neurologie stehen eingreifende komplikationsbehaftete diagnostische und therapeutische Verfahren wie Thrombolyse, Immunsuppression zur Verfügung. Es können Fehler und Schäden durch das Handeln entstehen. •• Durch zeitkritische Therapieoptionen wie die Thrombolyse im 4,5-h-Fenster bzw. die Thrombektomie beim Schlaganfall oder die rechtzeitige Gabe von Antibiotika oder Virustatika bei Meningoenzephalitis („Time is Brain“) können Fehler durch Unterlassung entstehen. •• Die Schäden durch falsches Handeln oder Unterlassen sind beim Hirn oder Rückenmark gravierender als bei anderen Organsystemen. •• Es existiert ein hoher Erwartungsdruck, nicht zuletzt vermittelt durch Medien und das Internet. •• Es besteht auch bei vieldeutigen Symptomen wie Kopfschmerzen oder Schwindel die Schere zwischen potenziell lebensbedrohlichen und banalen Ursachen. •• Bei Hirnerkrankten ist oft mangelnde Einsichtsund Einwilligungsfähigkeit in diagnostische und therapeutische Notwendigkeiten zu verzeichnen. •• Die komplexe organisatorische Logistik in Notaufnahmen, z. B. Interdisziplinarität und Arbeitsteiligkeit, birgt Fehlerquellen bei Abläufen. •• Die genannten Herausforderungen spielen sich vor dem Hintergrund einer zunehmenden Anspruchshaltung von Patienten und einer Verrechtlichung der Medizin ab. Häufige Fehler Ein vielbeachtetes Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) zum „Befunderhebungsfehler“ (VI ZR 87/10) zeigt exemplarisch die häufigste Fehlerquelle, nämlich die Nichterkennung eines Schlaganfalls – im konkreten Fall wurde ein Basilarisspitzensyndrom mit Thalamusinfarkten irrtümlich für ein psychiatrisches Problem („Psychogener bzw. depressiver Stupor“) gehalten und die 33-jährige Patientin von der neurologischen Notaufnahme in die Psychiatrie verlegt. Die Symptomatik, die zum Nichterkennen von Schlaganfällen und zur irrtümlichen Zuschreibung zu anderen Ursachen führt, wird als „Stroke-Chamäleon“ bezeichnet. Umgekehrt werden Symptome, die für einen Schlaganfall gehalten werden, obwohl sie durch andere Erkrankungen verursacht werden, als „Stroke Mimics“ bezeichnet. Die drei wichtigsten Konstellationen, die sowohl bei Stroke Chamäleons als auch bei Stroke Mimics jeweils vice versa berücksichtigt werden müssen sind: •• Epileptische Anfälle •• Migräne •• Funktionelle psychische Störungen. Die Zahl der Behandlungen, die bei den Schlichtungsstellen der Landesärztekammern als fehlerhaft beanstandet werden, ist in den letzten Jahren nur moderat angestiegen: Von 10.432 im Jahr 2007 auf 12.052 im Jahr 2014. Die neurologischen Fälle stehen in der Häufigkeit auf Platz 9 der Rangliste, ANIM 2016 Conferences 45
