Optimierte Sekundärprävention Erweiterte Rhythmusdiagnostik nach Hirninfarkt zur Detektion von paroxysmalem Vorhofflimmern Darius G. Nabavi, Berlin Jährlich erleiden etwa 250.000 Menschen einen Schlaganfall, ca. 50.000 davon sind Rezidive. Trotz massiver Verbesserungen in der Behandlung verbleiben bei jedem 3. Betroffenen relevante neurologische Defizite, die ein unabhängiges Leben erschweren und die Lebensqualität vermindern. Da Wiederholungsereignisse eine besondere gesundheitliche Bedrohung darstellen, besitzt die Rezidivprophylaxe einen besonderen Stellenwert in der Schlaganfall-Behandlung. Dies setzt jedoch eine erfolgreiche Ursachenklärung voraus, was nicht immer der Fall ist. ESUS – neue Klassifikation für kryptogene Hirninfarkte Es gibt eine Vielzahl von Erkrankungen, die einen Hirninfarkt auslösen können, u. a. arteriosklerotische Gefäßstenosen, mikroangiopathische Veränderungen und kardiale Embolien. Dabei gehen kardiale Embolien durch Vorhofflimmern (VHF) mit den schwersten Schlaganfällen, dem größten Risiko für Tod und Behinderung sowie Durch implantierbare Herzmonitore nach einem Hirninfarkt lässt sich die Nachweisrate von paroxysmalem Vorhofflimmern erhöhen. Education der höchsten Rezidivrate einher. Trotz umfassender Diagnostik verbleibt jede 4. bis 5. zerebrale Ischämie ursächlich ungeklärt [1]. Dies bedeutet, dass jährlich ca. 40.000 bis 50.000 kryptogene Hirnischämien auftreten, für die keine spezifische Rezidivprophylaxe verfügbar ist. Eine mögliche Ursache des kryptogenen Hirninfarktes stellt unerkanntes paroxysmales VHF dar. Dies ist besonders heimtückisch, da es mitunter nur kurz besteht und sich dann der konventionellen Diagnostik entzieht. Vor kurzem wurde erstmals eine standardisierte und international anerkannte Definition des kryptogenen Hirninfarktes vorgenommen und als ESUS bezeichnet. Als ESUS (engl. = Embolic Stroke of Undetermined Source) werden ursächlich ungeklärte Hirninfarkte benannt, die folgende Mindestkriterien erfüllen [2]: •• vollständiges Diagnostik-Workup •• embolisches Infarktmuster in der zerebralen Bildgebung •• Ausschluss einer Hirnarterien-Stenose •• Ausschluss einer kardialen Emboliequelle •• kein Anhalt für seltene Infarktursachen. Anhand dieser neuen Definition wurde die Möglichkeit geschaffen, weiterführende wissenschaftliche Untersuchungen durchzuführen. Ziel laufender Studien an ESUS-Patienten ist es, einen verbesserten Diagnostik-Standard und eine optimierte Rezidivprophylaxe für diese Subgruppe ungeklärter Hirninfarkte zu etablieren. Dies ist deshalb von Bedeutung, weil die Standardtherapie mit ASS (100 mg/d) nicht ausreichend vor kardialen Embolien durch VHF schützt, eine dauerhafte orale Antikoagulation jedoch den VHF-Nachweis erfordert. Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern an ESUS-Patienten Es war bereits aus vergangenen Untersuchungen bekannt, dass mit längerer EKG-Überwachung 64
Optimierte Sekundärprävention Herzmonitore, auch implantierbare Event-Recorder genannt, unterstützen den behandelnden Arzt bei der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen. Einmal unter die Haut geschoben, überwachen sie die Herzaktivitäten des Patienten – wie ein „mobiles“ EKG-Gerät – bis zu 3 Jahre lang, 24 Stunden täglich. Vorhofflimmern oder andere Unregelmäßigkeiten erkennt und speichert das Gerät selbstständig. Das gesamte System besteht aus einem implantierbarem Herzmonitor und einem Aktivierungsgerät zur Markierung besonderer Symptome durch den Patienten. Ohne Kabel und Elektroden liefert der Herzmonitor wichtige Diagnosedaten. Mit Hilfe eines Patientenmonitors werden diese Daten automatisch täglich an den behandelnden Arzt geschickt. nach Hirninfarkt eine höhere Ausbeute an paroxysmalem VHF zu erzielen ist [3, 7]. Dies konnte nun erstmals in randomisierten Studien an ESUS- Patienten eindrücklich bestätigt werden: In der CRYSTAL-AF-Studie zeigte sich im Rahmen einer kontinuierlichen EKG-Aufzeichnung über 36 Monate, die mittels subkutan implantierten Event-Recordern erfolgte, eine VHF-Nachweisrate von 30 % [8]. In der EMBRACE -Studie betrug die VHF-Nachweisrate 16 % in einem Überwachungszeitraum von nur drei Monaten [2]. Diese neuen Erkenntnisse führten bereits zu einer Anpassung des Diagnostik-Standards nach Hirninfarkt: In den amerikanischen Schlaganfall-Leitlinien wird eine verlängerte Rhythmusdiagnostik zur VHF-Detektion nach ESUS empfohlen [5]. Eine entsprechende Anpassung wird auch für die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erwartet. In den Zertifizierungskriterien Deutscher Stroke Units wird seit 2015 das neue Qualitätskriterium „Detektion von Vorhofflimmern“ überprüft und eine erweiterte VHF-Diagnostik nach ESUS gefordert [6]. Allerdings gibt es noch keinen allgemeingültigen Standard hinsichtlich der zu wählenden Modalität (z. B. Klebeelektroden vs. Event-Rekorder) und hinsichtlich der angemessenen Dauer der EKG-Überwachung (z. B. Tage vs. Monate). Der technische Fortschritt erleichtert allerdings die Umsetzung erheblich: So sind Event-Recorder neuester Generation (z. B. Reveal LINQ) deutlich kleiner als ihre Vorgänger, ermöglichen eine kontinuierliche Education 65
