Herzinsuffizienz Diagnostik bei Herzinsuffizienz – wann invasiv, wann konservativ? Lars S. Maier, Christoph M. Birner, Regensburg Mittlerweile existiert eine Vielzahl an invasiven und nicht-invasiven Diagnose-Verfahren zur Beurteilung von kardialer Struktur und Funktion, so dass – nicht zuletzt auch aus ökonomischen Gründen – eine zielgerichtete Auswahl erforderlich ist. Während man sich beim initialen Schritt der Diagnose-Etablierung in der Regel auf konservative Verfahren beschränken kann, sind zur ätiologischen Einordnung im Nachgang häufig invasive Diagnostikmittel erforderlich. Herzinsuffizienz: Symptome, Klinik und kardiale Dysfunktion Neben eher pathophysiologisch ausgerichteten Definitionen hat sich im klinischen Alltag vor allem eine an praktischen Belangen orientierte Beschreibung dieses komplexen Krankheitsbildes etabliert: Hier spricht man dann von einer Herzinsuffizienz, wenn bestimmte Symptome (z. B. Dyspnoe, Knöchelödeme) und klinische Zeichen (z. B. erhöhter Jugularvenendruck, pulmonale Rasselgeräusche) mit einer objektivierbaren kardialen Dysfunktion (z. B. eingeschränkte Ejektionsfraktion oder diastolische Dysfunktion) zusammentreffen. Entsprechend sind neben einer sorgfältigen Anamnese-Erhebung und körperlichen Untersuchung auch apparative Diagnostikverfahren zur Diagnose-Etablierung erforderlich. Im Anschluss ist es – zur Prognose-Abschätzung und Therapie- Planung – wichtig, eine ätiologische Einordnung der Erkrankung vorzunehmen, was in der Regel zusätzliche Untersuchungen erforderlich macht. Nicht-invasive Basisdiagnostik CRT bei Linksschenkelblock) hilfreich sein. Die Echokardiographie erlaubt dagegen eine umgehende Beurteilung der kardialen Struktur (z. B. Hypertrophie, Dilatation) und Funktion (z. B. reduzierte LVEF, diastolische Dysfunktion) und damit eine Zuordnung zu diastolischer (HFpEF) oder systolischer (HFrEF) Herzinsuffizienz. Ergänzt werden sollte diese Basisdiagnostik um die Bestimmung ausgewählter Labor-Parameter (Blutbild, Natrium, Kalium, Serum-Kreatinin, Nüchternblutzucker, Leberenzyme und Urinstatus), da sich hierdurch wertvolle Zusatzinformationen zur Therapieplanung (z. B. Möglichkeit einer Therapie mit Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten in Abhängigkeit von der GFR) und Detektion wichtiger Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) ergeben. Unter bestimmten Umständen können weitere nicht-invasive Diagnostikverfahren (MRT, CT, SPECT, PET) sinnvoll sein, die dann aber zielgerichtet zur Beantwortung wichtiger, weil prognostisch oder therapeutisch relevanter Fragestellungen angewandt werden müssen (z. B. Bestimmung der Myokardvitalität oder des Ausmaßes einer kardialen Ischämie). Conferences Lassen Anamnese und körperliche Untersuchung den Verdacht auf eine Herzinsuffizienz zu, sind 12-Kanal-EKG und transthorakale Echokardiographie die wichtigsten, weil zielführendsten Basisdiagnostika. Das EKG kann zur ätiologischen Einordnung (z. B. Tachykardie-induzierte Herzinsuffizienz; Q-Zacken als Hinweis auf eine is chämische Genese) und Therapie-Planung (z. B. erforderliche Antikoagulation bei Vorhofflimmern, Invasive Diagnostik Bei akuter Herzinsuffizienz, gerade im Falle eines kardiogenen Schocks mit Anhaltspunkten für ein akutes Koronarsyndrom, muss eine Koronarangiographie erfolgen. Auch bei erwiesener systolischer Dysfunktion und generell bei jeder in der Basisdiagnostik nicht eindeutig einer bestimmten Ätiologie zuzuordnenden Herzinsuffizienz sollte 10
Herzinsuffizienz eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden, um eine prinzipiell behandelbare ischämische Genese nicht zu übersehen. Schließlich ist eine derartige invasive Diagnostik auch zur Klärung spezieller Fragestellungen (z. B. simultane Druckmessung im linken und rechten Herzen bei V.a. Pericarditis constrictiva) indiziert. Demgegenüber muss aufgrund des Komplikationsrisikos die Indikation zur Endomyokardbiopsie streng abgewogen werden. Unzweifelhaft hat diese in der Verlaufskontrolle nach Herztransplantation einen wichtigen Stellenwert, auch findet sie in der Diagnose infiltrativer Erkrankungen (z. B. Amyloidose) berechtigt Anwendung. Leitliniengerecht ist diese mit hoher Empfehlungsstärke (jeweils I B) auch zur weiteren Abklärung einer seit weniger als zwei Wochen bestehenden Herzinsuffizienz mit hämodynamischer Kompromittierung oder einer seit zwei Wochen bis drei Monaten bestehenden Herzinsuffizienz mit LV-Dilatation und neu aufgetretenen ventrikulären Arrhythmien. In diesen Fällen steht die prognostisch wie therapeutisch relevante Evaluierung hinsichtlich Vorliegen einer lymphozytären Myokarditis, Riesenzellmyokarditis oder nekrotisierenden eosinophilen Myokarditis im Vordergrund. Prof. Dr. med. Lars S. Maier lars.maier@ukr.de Innovative Diagnostik Priv.-Doz. Dr. med. Christoph M. Birner christoph.birner@ukr.de Nach Etablierung der Diagnose und Initiierung der Therapie stellt die kardiale Dekompensation mit konsekutiver Hospitalisierung ein häufiges, auch ökonomisch belastendes Problem dar. Vor diesem Hintergrund konnte die hochrangig publizierte CHAMPION-Studie zeigen, dass die tägliche Messung des pulmonalarteriellen Drucks über einen permanent in eine Pulmonalarterie eingebrachten Drucksensor zu einer Verbesserung des klinischen Managements inkl. signifikanter Reduktion der Rehospitalisierungshäufigkeit führen kann. Insofern stellt dieses Verfahren einen vielversprechenden Ansatz für eine bessere Verlaufsbetreuung herzinsuffizienter Patienten dar. Conferences 11
