Digitalistherapie vor dem Aus? Digitalis bei systolischer Herzinsuffizienz heute Udo Bavendiek, Johann Bauersachs, Hannover Herzglykoside bzw. Digitalis werden seit ca. 200 Jahren in der Therapie der Herzinsuffizienz eingesetzt. Herzglykoside sind damit vermutlich die ältesten kardial wirksamen Substanzen, die auch jetzt noch in der Praxis eingesetzt werden. Die Verwendung von Herzglykosiden zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter systolischer Funktion (HFrEF) hat aber in den letzten beiden Jahrzehnten stetig abgenommen. Ursache hierfür ist insbesondere die prognostisch nachgewiesene Wirksamkeit von Beta- Blockern, ACE-Hemmern/AT1-Rezeptor-Blockern und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) in großen klinischen Studien. Dahingegen wurde die einzige prospektive, randomisierte Studie mit dem Herzglykosid Digoxin (DIG-Trial) bei HFrEF insgesamt neutral interpretiert, da durch Digoxin die Gesamtmortalität als primärer Endpunkt nicht beeinflusst wurde, obwohl Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen signifikant gesenkt wurden. Außerdem besteht die Sorge vor schweren Nebenwirkungen bei Überdosierungen aufgrund der geringen Breite der therapeutischen Herzglykosid-Serumkonzentrationen. Insgesamt ist die Datenlage klinischer Studien bezüglich der mortalitäts- und morbiditäts-relevanten Wirkung von Herzglykosiden bei der Therapie der HFrEF weiterhin unklar, insbesondere bei Patienten, die mit Beta-Blockern, ACE-Hemmern/AT1-Rezeptor- Blockern und MRA vorbehandelt sind. Wirkmechanismus Herzglykoside steigern durch ihre positiv inotrope Wirkung bei Patienten mit systolischer Funktionsstörung die Ejektionsfraktion und das Herzzeitvolumen ohne eine relevante Zunahme der Herzfrequenz bzw. Abnahme des Blutdrucks. Herzglykoside vermitteln ihre therapeutischen Effekte bei Herzinsuffizienz aber wahrscheinlich nicht durch die direkte Kontraktionskraft-steigernde myokardiale Wirkung am Kardiomyozyten, sondern insbesondere durch ihre günstige extrakardiale Wirkung als Modulator des neurohormonellen Systems. Durch die Hemmung der Na + /K + -ATPase in extrakardialem Gewebe steigern sie den Tonus des Parasympathikus und hemmen die Aktivierung des Sympathikus und des Renin-Angio- Tabelle 1: Pharmakokinetische Eigenschaften von Digitoxin und Digoxin Digitoxin Digoxin enterale Absorption 95 % 70-90 % Plasmaproteinbindung >90 % 20-30 % Gewebeverteilung gering hoch Halbwertzeit 7-9 Tage (unabhängig von GFR) 1-2 Tage (abhängig von GFR) Metabolismus 50-75 % (hepatisch) 90 % renal notwendig 12
ANZEIGE Es geht weiter! Die Spyral-HTN-Studie zur Renalen Denervierung ist gestartet. „Ich erhoffe mir, dass man endlich den Nachweis erbringen kann, dass die Therapie wirkt. Ich glaube an die Therapie und auch an das Studiendesign.“ Dr. Elias Noory, Universitäts- Herzzentrum Bad Krozingen Dr. Elias Noory ist Oberarzt am Herzzentrum Bad Krozingen und hat schon viele refraktäre Hypertoniepatienten mit verschiedenen Katheter Ablationssystemen erfolgreich behandelt. Bluthochdruck ist eine moderne Volkskrankheit unserer Gesellschaft, bei der sich das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko mit jedem Anstieg des Blutdrucks um 20/10 mmHg verdoppelt. Bleibt die medikamentöse Therapie jedoch wirkungslos, ist die therapierefraktäre Hypertonie ein großes Problem im klinischen Alltag. Hier kann die Nierennervenablation, die sogenannte Renale Denervierung, helfen, bei der die hyperaktiven Nierennerven mittels Radiofrequenzenergie verödet werden. Mit der nun gestarteten Spyral HTN-Studie soll wissenschaftlich erneut der Beweis geführt werden, die Signifikanz in der Wirkung zu überprüfen und zu belegen. Die methodischen Besonderheiten der vorangegangen HTN-3-Studie, die einen nicht-signifikanten Unterschied im Vergleich zur Scheinbehandlung zeigte, wurden berücksichtigt, um durch bessere Standardisierung eine Vergleichbarkeit mit den erfolgreichen HTN-1 und HTN-2-Studien zu gewährleisten. So arbeitete eine Fachgruppe aus interventionellen Kardiologen, Hypertensiologen und Nephrologen am wissenschaftlichen Studiendesign, damit die Renale Denervierung weiter erforscht wird und weiterhin als Therapieoption für Patienten mit unkontrollierten Bluthochdruck erhalten bleiben kann. Dr. Elias Noory, Oberarzt Universitäts- Herzzentrum Bad Krozingen Information zur Renalen Denervierung gibt es unter: www.medtronic.de/ erkrankungen/bluthochdruck So funktioniert die Renale Denervierung Dass von den Nieren ausgehend Impulse zum Gehirn gesendet werden, die das sympathische Nervensystem und damit den Blutdruck steuern, ist schon lange bekannt. Ist die Signalgabe überaktiv und führt diese zu erhöhtem Blutdruck, kann durch hochfrequente Energie das Gewebe verödet und die Reizleitung gebremst werden. „Das Verfahren und die Wirkung der Nierennervenablation als solche sind schon seit den 60-Jahren entdeckt. Damals wurden die sympathischen Nervenbahnen in einer Operation chirurgisch durchtrennt, da es früher außer der begrenzten medikamentösen Therapie sonst keine anderen Alternativen zur Blutdrucksenkung gab,“ erklärt Dr. Elias Noory. Die Therapie sei Anfang der 2000-Jahre wiederentdeckt worden, als in der Rhythmologie die Katheterablation bei Vorhofflimmern erfolgreich eingesetzt wurde. Die Verödungs-Technik mittels eines Katheters sei dann auf die Nierenarterien übertragen und diese Methode weiterentwickelt worden. Dabei sei vor allem die Handhabung wichtig, die mittels eines neuen Multi- Elektroden-Spiral-Katheters einfacher und komfortabler geworden sei und Eingriff-Zeit erspare. „Mit dem neuen Spyral-Katheter kann man in einer Minute vier Punkte gleichzeitig veröden.“
