Fokus Pulmonale
Fokus Pulmonale Hypertonie Risikofaktor vor und nach Herztransplantation Andreas Rieth, Bad Nauheim Eine pulmonale Hypertonie (PH) ist eine häufige Folge der Linksherzinsuffizienz (LHI), unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Das Vorhandensein einer PH ist unabhängig von der LVEF und dem Stadium der Herzinsuffizienz mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Die Prognose wird weiter durch eine Dysfunktion des rechten Ventrikels (RV) als Folge der PH beeinträchtigt. Bei Patienten, die für eine Herztransplantation (HTX) gelistet sind, ist die PH ein unabhängiger Risikofaktor für einen ungünstigeren Verlauf nach der Herztransplantation [1,2]. Pathophysiologische Komponenten und jeweils entsprechende therapeutische Maßnahmen im setting vor einer Herztransplantation • Erhöhter Füllungsdruck des LV, erhöhter Druck im linken Vorhof (LA) und in den Pulmonalvenen führt zu einem passiven Rückstau in die Lungengefäße und zu erhöhten Drucken in der Pulmonalarterie (PA). • Reduzierte endotheliale NO-Produktion und Anstieg von Vasokonstriktoren wie Endothelin 1 führen zur pulmonalen Vasokonstriktion und auch zur Ödembildung, die durch Kompression der Gefäße den Widerstand erhöhen kann. Dadurch steigt der pulmonale Gefäßwiderstand (PVR), und aus der passiven Kongestion wird eine Kombination aus Rückstau und konsekutiver Gefäßerkrankung (sogenannte kombinierte postkapilläre PH, „Cpc-PH“) [3]. • Hypertrophie der glatten Gefäßmuskulatur und Gefäßwandverdickung führen zum Verlust an Dehnbarkeit, was die pulsatile Last des RV und die PA-Druckwerte weiter steigert. • entsprechende Therapie: optimierte Basistherapie der Herzinsuffizienz, Diuretika, inotrope Sub stanzen, Vasodilatoren • möglicher Therapieansatz (off-label): pulmonale vasoaktive Substanzen (Prostanoide, Hemmstoffe der Phosphodiesterase 5, Endothelinrezeptorantagonisten) • möglicher Therapieansatz: dauerhafte Entlastung des LV durch mechanische Linksherzunterstützungssysteme (LVAD) mit Rückbildung der strukturellen Gefäßveränderungen nach 3–6 Monaten [4, 5]. Conferences Problematik der PH vor einer Herztrans plantation Die strukturellen Gefäßwandveränderungen („re modeling“) in den Lungengefäßen können im fort geschrittenen Stadium der LHI denen bei anderen Formen der PH mit initial ganz anderem Entstehungsmechanismus (präkapilläre PH) gleichen. Besondere Bedeutung hat bei der Diagnostik mittels Rechtsherzkatheter der Volumenstatus zum Zeitpunkt der Untersuchung; erst wenn soweit möglich „Euvolämie“ hergestellt ist, können vorübergehende von fixierten Veränderungen unterschieden werden [6]. Von besonderer Bedeutung als Risikofaktoren sind der Transpulmonale Gradient (TPG), der den Druckunterschied zwischen dem LA und der PA widerspiegelt, und der daraus errechnete PVR. In den Empfehlungen der internationalen Transplantationsgesellschaft für Herz und Lunge (ISHLT) spielen diese beiden Parameter eine ganz wesentliche Rolle, und bei einem TPG >15 mmHg oder einem PVR >5 Wood Units – trotz Behandlung bis hin zum LVAD – gilt eine Herztransplantation wegen einer bis zu dreifach erhöhten Sterblichkeit nach HTX als relativ kontraindiziert. Problem ist dabei, dass das Risiko eines postoperativen Rechtsherzversagens des transplantierten Herzens wegen zu hoher Nachlast infolge einer Lungengefäßerkrankung des Empfängers mit steigendem TPG/PVR kontinuierlich zunimmt 20
Fokus Pulmonale Hypertonie [7]. Daher mangelt es an einem Konsens bezüglich gut fundierter, klarer Schwellenwerte, ab denen eine HTX- Kontraindikation besteht. Aus diesem Grund wurde in der Arbeitsgemeinschaft 17 (thorakale Organtransplantation) der DGK ein Projekt ins Leben gerufen, das aus Registerdaten deutscher Transplantationszentren weiterführende Einblicke in das Problem der PH bei LHI als Risikofaktor vor einer Herztransplantation ermöglichen soll. Wünschenswert wäre aus meiner Sicht, wenn diese Problematik auch Eingang in den neuen CAS-Score zur Erfolgsaussicht einer Herztransplantation beim individuellen Patienten finden würde. Dilemmata Dr. med. Andreas Rieth a.rieth@kerckhoff-klinik.de •• Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und PH gehören im gegenwärtigen System zu denen mit den besten Aussichten auf ein Spenderorgan – und haben gleichzeitig durch die PH ein erhöhtes Risiko, nach der Herztransplantation zu versterben. •• Die Empfehlungen der ISHLT zum Umgang mit PH vor einer Herztransplantation haben sich in den letzten 10 Jahren nicht wesentlich geändert, und sie beruhen auf keiner soliden Datenbasis. •• Eine Behandlung mit spezifischen Medikamenten – die nur für andere PH-Formen zugelassen sind – wird häufig praktiziert, ist jedoch von unklarem Nutzen. •• Mechanische Systeme (LVAD) können in vielen Fällen eine PH bei LHI wesentlich bessern und damit die HTX-Chancen verbessern; eine schwere PH mit Rechtsherzinsuffizienz stellt aber ihrerseits eine relative Kontraindikation für die (isolierte) LVAD-Implantation dar. Literatur 1. Kalogeropoulos AP, Vega JD, Smith AL, Georgiopoulou VV. Pulmonary hypertension and right ventricular function in advanced heart failure. Congest Heart Fail. 2011;17(4):189-98. 2. Murali S, Kormos RL, Uretsky BF, Schechter D, Reddy PS, Denys BG et al. Preoperative pulmonary hemodynamics and early mortality after orthotopic cardiac transplantation: the Pittsburgh experience. American heart journal. 1993;126(4):896-904. 3. Authors/Task Force M, Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European heart journal. 2015. 4. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Parameshwar J et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates-2006. The Journal of heart and lung transplantation: the official publication of the International Society for Heart Transplantation. 2006;25(9):1024-42. 5. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigran MJ, Uber PA, Baran DA et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. The Journal of heart and lung transplantation : the official publication of the International Society for Heart Transplantation. 2016;35(1):1-23. 6. Rosenkranz S, Gibbs JS, Wachter R, De Marco T, Vonk-Noordegraaf A, Vachiery JL. Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension. European heart journal. 2015. 7. Murali S. Pulmonary Hypertension in Heart Failure. Advances in PH. 2006;5(1). Conferences 21
