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CONNEXI 2016-07 Kardiologie Herzchirurgie

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Notfallmedizin Frühe

Notfallmedizin Frühe Herzkatheteruntersuchung bei Patienten nach Reanimation - die TOMAHAWK-Studie Jakob Ledwoch, Steffen Desch, Lübeck Das Akutvorgehen bei Überlebenden eines außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands, die über den Notarzt ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist derzeit in wichtigen Aspekten noch unklar. Die jährliche Inzidenz eines von medizinischen Rettungsteams behandelten außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands in Europa wird auf 38 pro 100.000 Einwohner geschätzt [1]. Die Prognose ist sehr schlecht – entsprechend den Daten der Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Studie verstarben bereits 82 % vor Eintreffen in das Krankenhaus, die intrahospitale Mortalität lag bei 65 %, so dass insgesamt die Überlebensrate eines außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands lediglich 5 % betrug [2]. Unter den Überlebenden kommt noch ein relevanter Anteil mit kognitiven Einbußen hinzu [3]. Conferences Insbesondere in solchen Notfallsituationen ist eine möglichst kurze Zeitspanne von Ereignis bis zur richtigen Diagnose und Einleitung der entsprechenden Therapie oftmals entscheidend. Bei einem ST-Hebungsinfarkt ist das Standardvorgehen die sofortige Durchführung einer Koronarangiographie. Bei Fehlen von eindeutigen EKG-Veränderungen besteht noch Unklarheit. Man konnte allerdings herausfinden, dass bei etwa 50 % der Patienten mit außerklinischem Herz-Kreislauf- Stillstand ohne eindeutige ST-Hebungen im EKG eine signifikante koronare Herzerkrankung vorliegt (Abbildung 1). Ob nun bei diesen Patienten ohne eindeutige ST-Hebungen im EKG und ohne eine offensichtlich nicht-kardiale Ätiologie des Herz- Kreislauf-Stillstands (Trauma, Elektrolytstörung, etc.) eine sofortige Koronarangiographie das Outcome verbessert, wurde bisher jedoch noch in keiner prospektiven Studie untersucht. Daher wurde am Universitären Herzzentrum Lübeck die durch das Deutsche Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) geförderte randomisierte TOMA- HAWK-Studie ins Leben gerufen (558 Patienten, prospektiv, multizentrisch, kontrolliert). Das primäre Ziel ist der Vergleich einer sofortigen Angiographie bei Überlebenden eines außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands ohne ST-Hebungen mit einer verzögerten oder selektiven Katheterisierung in Bezug auf die 30-Tages-Mortalität. Der study flow ist in Abbildung 2 illustriert. Der Einschluss von Patienten wird voraussichtlich im August 2016 Dr. med. Jakob Ledwoch jakob.ledwoch@uksh.de Prof. Dr. med. Steffen Desch steffen.desch@uksh.de 24

Notfallmedizin Aufnahme von Überlebenden eines außerklinischen Herzkreislaufstillstands ins Krankenhaus n=714 Kein Hinweis für extrakardiale Genese n=435 Respiratorische Insuffizienz n=131 Schädelhirntrauma n=17 Metabolische Entgleisung n=15 Blutung n=10 Sonstige n=106 ST-Hebungen n=134 (31 %) Keine ST-Hebungen n=301 (69 %) Signifikante KHK n=128 (96 %) Keine signifikante KHK n=6 (4 %) Signifikante KHK n=176 (58 %) Keine signifikante KHK n=125 (42 %) Abbildung 1: Retrospektive Untersuchungsergebnisse bei außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand aus dem PROCAT (Parisian Region Out of hospital Cardiac ArresT). Register (adaptiert nach Dumas et al [4].) beginnen. Ende 2018 erwarten wir die Analyse des primären Endpunktes (30-Tages-Mortalität). Der Abschluss der Studie mit Auswertung der 1-Jahres Daten wird Ende 2019 sein. Die Ergebnisse der TOMAHAWK-Studie werden den Handlungsalgorithmus bei Patienten mit außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand ohne ST-Hebungen verbessern. Mit Hilfe der Daten aus einer prospektiven randomisierten Studie kann klar entschieden werden, ob und ggf. durch welches Vorgehen tatsächlich die Überlebenschancen der Patienten gesteigert werden können. Bei Interesse an einer Teilnahme als Studienzentrum wenden Sie sich bitte an die Autoren des Beitrages. Überlebende eines außerklinischen Herzkreislaufstillstands ohne ST-Hebungen Sofortige Koronarangiographie (Direkter Transport ins Katheterlabor) n=279 Kontrolle Ein- und Ausschlusskriterien Aufklärung Randomisierung Ungeeignet: Einschluss-Register Initiale Evaluation auf der Intensiv station mit verzögerter/selektiver Koronarangiographie n=279 Referenzen 1. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75-80. 2. Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:647-56. 3. van Alem AP, de Vos R, Schmand B, Koster RW. Cognitive impairment in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J 2004;148:416-21. 4. Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of hospital Cardiac ArresT) registry. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:200-7. Primärer Endpunkt: 30-Tages-Mortalität Follow-up nach 6 Monaten und 12 Monaten Abbildung 2: Study flow der TOMAHAWK Studie. Conferences 25

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