Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen Ablationstherapie bei Kammertachykardien Noureddin Sawan, Ben Brüggemann, Roland Richard Tilz, Lübeck Ventrikuläre Tachykardien (VT) sind bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) spielen eine große Rolle in der Prävention des plötzlichen Herztodes (SCD) und reduzieren die Gesamtmortalität [1]. ICD’s können Kammertachykardien mittels eines elektrischen Schocks oder einer antitachykarden Überstimulat ion terminieren, allerdings wird das Auftreten der Kammertachykardie mit einer ICD-Therapie nicht verhindert. Ein großer Teil der Patienten mit ICD (ca. 30 %) sterben trotzdem noch an einem SCD [2]. Außerdem sind die wiederholten Schocktherapien mit starker psychischer Belastung, Reduktion der Lebensqualität und erhöhter Mortalität der Patienten assoziiert [2, 3]. Die Katheterablation bei ventrikulären Rhythmusstörungen hat sich in den letzten Jahren als effektives Verfahren etabliert. Conferences Diagnostik bei ventrikulären Tachykardien Ziel der Diagnostik bei Patienten mit VT’s ist der Nachweis der zugrundeliegenden Erkrankung bzw. Ausschluss einer reversiblen Ursache. Beim Auftreten von VT sind weitere diagnostische Maßnahmen notwendig: •• 12-Kanal-EKG kann sehr hilfreich sein zur Präzisierung des Urspungsortes der VT sowie zur Feststellung des Mechanismus der Tachykardie (fokal vs. Reentry). Anhand der QRS-Morphologie werden unterschiedliche Typen von VT unterschieden (siehe Tabelle 1) [4, 5]. Tabelle 1: Einleitung der VT anhand der QRS-Morphologie Typ der verntrikulären Tachykardie Monomorphe VT Multiple monomorphe VT Polymorphe VT Pleomporphe VT Kammerflattern Charakteristik der QRS- Morphologie ähnliche QRS Morphologie mit gegebenenfalls initial diskreter Variabilität mehr als eine monomorphe VT zu unterschiedlichen Episoden Kontinuierliche Änderung der QRS Morphologie während einer VT Episode VT mit mehr als einer distinkter QRS Morphologie während einer Episode schnelle VT mit sinusoidale QRS Morphologie •• Transthorakale Echokardiographie (TTE): Zur Beurteilung der systolischen LV-Funktion und Evaluation von Wandbewegungsstörungen. Zudem gilt die TTE als gutes Verfahren zum Ausschluss eines Thrombus im linken Ventrikel vor der Ablation. •• Labor: VT können auch Manifestationen einer Hypokaliämie, Hyperthyreose oder auch im Rahmen einer akuten kardialen Ischämie sein. Diese gelten als reversible Ursachen einer VT und sollten mittels laborchemischer Diagnostik ausgeschlossen werden (Elektrolyte, Creatininkinase (CK, CK-MB), Troponin, Schilddrüsenparameter). •• Ggf. kann weitere Diagnostik (wie Ergometrie, Koronarangiographie und MRT) durchgeführt werden. Indikationen zur Katheterablation Indikation und idealer Zeitpunkt der Ablationstherapie bei VT sind heutzutage ein umstrittenes Thema. In den letzten ESC-Leitlinien 2015 [5] wurde die Empfehlung zur VT-Ablation erneut aufgewertet. Bei unaufhörlichen VT-Episoden sowie beim elektrischen Sturm bei Patienten mit narbenassoziierten VT besteht aktuell der Empfehlungsgrad Ib zur Ablationstherapie. Außerdem ist eine VT-Ablation bereits nach der ersten Episode einer anhaltenden VT bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie (ICM) zu erwägen (Empfehlungsgrad IIa). Strukturelle Herzerkrankung (SHD) sollten vor jeder Ablationstherapie evaluiert werden (Abbildung 1). 28
Herzrhythmusstörungen Anhaltende monomorphe VT/VES Keine SHD Mit SHD Aus dem LVOT, Epikard, Aortentasche Aus dem RVOT Ischämische Kardiomypathie Nicht ischämische Kardiomysopathie (z.B. DCMP, AVRC, Sarcoidose, etc.) Diskussion: Medikamente vs Ablation Ablation ist die Therapie der Wahl ICD und Ablation ICD ist die Standardtherapie plus Diskussion: Medikamente vs. Ablation Abbildung 1: Unsere Strategien zur Therapie der anhaltenden monomorphen VT/VES in Anlehnung an die aktuellen Leitlinien. Kammertachykardien (VT, VES) bei Patienten ohne SHD Der häufigste Ursprungsort der VT bei Patienten mit strukturell gesunden Herzen ist der rechtsventrikuläre Ausflusstrakt (RVOT). Die Tachykardien sind typischerweise linksschenkelblockförmig und mit inferiorer Achse. Andere Urspungsorte (wie z. B. LVOT, Epikardium, Aortentasche) sind in seltenen Fällen zu erfassen [4]. Diese VT’s sind in der Regel benigne und benötigen keine ICD-Implantation. Die Katheterablation bei anhaltendenden VT/VES aus dem RVOT haben zur Zeit den Empfehlungsgrad Ib, während die Ablation von VT`s aus anderen Ursprungsorten den Empfehlungsgrad IIa hat. Ventrikuläre Tachykardien bei Patienten mit SHD Die Patienten mit zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankungen benötigen meist eine ICD- Therapie zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes. Das Auftreten von Rhythmusstörungen wird allerdings durch ICDs nicht verhindert. Die Katheterablation im Vergleich zur ICD-Therapie hat das Ziel, die Herzrhythmusstörungen ursächlich zu behandeln und ein erneutes Auftreten zu vermeiden. Die Ablationstherapie hat eine hohe Effektivität bei VTs bei Zn. Myokardinfarkt [1]. Die Ablationsstrategien sind meist substratbasiert. Abhängig von dem zugrundeliegenden Substrat sowie dem Zentrum werden zum Beispiel die Ablation von Spätpotenzialen, Substratmodifikation, lineare Ablationen oder die Isolation des Substrates durchgeführt [7, 10, 11, 12]. Im Rahmen des „multicenter thermocool VT ablation trial“ wurden 231 Patienten mit anhaltenden monomorphen VT’s und anamnestisch erlittenem Herzinfarkt untersucht. Während einer Verlaufskontrolle von ca. sechs Monaten konnte durch die Ablation das erneute Auftreten von ventrikulären Tachykardien deutlich reduziert werden: 53 % der Patienten hatten keine VT-Episoden im Rahmen des postinterventionellem sechsmonatigen follow-up [7]. insgesamt konnte das Auftreten von ventrikulären Ereignissen durch eine Ablationstherapie deutlich reduziert werden (im Mittel 11,5 Episoden innerhalb von sechs Monaten vor Ablation auf 0 Episoden sechs Monate nach Ablation). Der Überlegenheit der Katheterablation bezüglich der antiarrhythmischen Therapie bei Patienten mit ischämischer Kardioymyopathie und rezidivierenden Conferences 29
