Myokardinfarkt Einmalige
Myokardinfarkt Einmalige Troponin I-Messung ermöglicht sicheren Ausschluss eines Myokardinfarktes Johannes Tobias Neumann, Dirk Westermann, Hamburg Die Diagnose des Nicht-ST-Hebungsinfarktes (NSTEMI) basiert auf der Messung des kardialen Troponins. Durch Verwendung neuer, hoch sensitiver Troponin-Assays können immer niedrigere Konzentrationen gemessen und somit auch frühzeitig Veränderungen erkannt werden. Die aktuellen ESC Leitlinien empfehlen die wiederholte Troponinmessung nach einer oder drei Stunden, um einen akuten Myokardinfarkt auszuschließen. Wir konnten in früheren Arbeiten zeigen, dass ein Myokardinfarkt durch serielle Troponinmessung mit einem hoch-sensitiven Troponin I (hs-TnI) Assay bereits nach einer Stunde ausgeschlossen werden kann. Der negative prädiktive Wert (NPV) betrug 99,8 %, wenn die Konzentration des hs-TnI unter 6 ng/L lag (ESC Hotline 2015, BACC). Tabelle 1: Ergebnisse für ein hoch-sensitives Troponin I unter 3 ng/L + normales EKG Grenzwert, ng/L Negativ pradiktiver Wert Falsch negativ + echt negative Patienten 1.9 (Messgrenze) 100.0 (96.5,100.0) 0+158=158 2 100.0 (96.7,100.0) 0+165=165 3 100.0 (97.5,100.0) 0+218=218 4 99.3 (97.4,99.9) 2+274=276 5 98.5 (96.5,99.5) 5+321=326 6 98.4 (96.4,99.4) 6+358=364 7 98.0 (96.1,99.1) 8+388=396 8 98.1 (96.3,99.2) 8+413=421 9 97.4 (95.5,98.7) 11+420=431 10 96.8 (94.8,98.3) 14+430=444 27 (99. Perzentile) 95.1 (92.8,96.8) 24+464=488 Ziel der aktuellen Arbeit war die Untersuchung einer einmaligen hs-TnI-Messung in Kombination mit einem normalen EKG direkt bei Aufnahme zum Ausschluss eines NSTEMIs. Als Studienpopulation dienten 934 Patienten der BACC Studie (Biomarkers in Acute Cardiac Care), welche mit dem Verdacht auf einen Myokardinfarkt in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf untersucht wurden. Die endgültige Diagnose der Patienten wurde durch zwei unabhängige Kardiologen anhand klinischer Parameter und einem hoch-sensitiven Troponin T mit serieller Messung nach 0 und 3 Stunden gestellt. Unabhängig von der klinischen Diagnose wurde direkt bei Vorstellung in der Notaufnahme das hs-TnI gemessen 934 Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt HS-TNI ≤3 ng/L + normales EKG bei Vorstellung Ja Nein Conferences Direkte Entlassung • 100 % NPV, 0 falsch negative Pat. • 0 % Mortalität binnen 6 Monaten Weitere Überwachung Serielle Troponin-Messung nach 1 bis 3 Stunden Abbildung 1: Ausschluss eines Myokardinfarktes durch hs-TnI unter 3 ng/L + normales EKG. 34
Myokardinfarkt und ein EKG geschrieben. In den Analysen wurden verschiedene hs-TnI Grenzwerte untersucht und der NPV, sowie falsch und echt negative Patienten berechnet. In der Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten wurde die Gesamtmortalität erfasst. Von den 934 eingeschlossenen Patienten wurde bei 166 ein NSTEMI diagnostiziert. Das mittlere Alter der Patienten betrug 65 Jahre, 64 % waren männlich. Die Messung des hs-TnI erfolgte durchschnittlich 22 Minuten nach erstem Kontakt in der Notaufnahme. Bei jenen Patienten mit einer hs-TnI Konzentration unterhalb der Messgrenze (1,9 ng/L) betrug der NPV 99,5 %. Durch Hinzunahme der Information über ein normales EKG (keine Blockierungen, Arrhythmien, ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen) verbesserte sich der NPV auf 100 % bei einem Grenzwert von 1,9 ng/L (Tabelle 1). Der höchste hs-TnI Grenzwert, welcher weiterhin einen NPV von 100 % erreichte, lag bei 3 ng/L (Abbildung 1). Durch diesen Ansatz konnte bei 218 der 934 Patienten (28 % aller Nicht-Myokardinfarkt-Patienten) sicher ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden. Sie hätten also direkt nach dem ersten Laborwert wieder entlassen werden können. In einer Subanalyse für Patienten mit frühem Symptombeginn (eine Stunde oder ein bis drei Stunden vor Aufnahme) bestätigte sich der hohe NPV von 100 %. Die Mortalität in der Gesamtpopulation betrug nach sechs Monaten 2,8 %. In der Gruppe der Patienten mit einem hs-TnI unterhalb von 3 ng/L und einem normalen EKG verstarb binnen sechs Monaten kein Patient. Zur Kontrolle der Ergebnisse wurden 1.590 Patienten mit vermutetem Myokardinfarkt aus der Stenocardia Studie untersucht. Diese Patienten wurden zwischen 2007 und 2008 in den Städten Mainz, Koblenz und Hamburg eingeschlossen. In der Stenocardia Studie wurde bei 266 von 1.590 Patienten ein NSTEMI diagnostiziert. Der NPV bei Anwendung des Algorithmus (hs-TnI unterhalb von 3 ng/L und normales EKG) betrug ebenfalls 100 %. Zusammenfassend konnten wir bei 2.545 Pa tienten zeigen, dass durch einmalige Messung eines hoch-sensitiven Troponin I unterhalb von 3 ng/L in Kombination mit einem normalen EKG ein Myokardinfarkt sicher ausgeschlossen werden kann. Quelle: Pressetext DGK 04/2016 Dr. med. Johannes Tobias Neumann j.neumann@uke.de Priv.-Doz. Dr. med. Dirk Westermann d.westermann@uke.de Conferences 35
