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CONNEXI 2016-07 Kardiologie Herzchirurgie

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The Story Behind®

The Story Behind® Selbstheilung des Herzens? Michael Kaplan, Edinburgh Angenommen, ein Kind fragt danach, wozu das Herz eigentlich da ist – dann scheint uns die Antwort ganz einfach: Das Herz ist eine Pumpe und seine Aufgabe ist es, das Blut durch den Körper zu pumpen. Aber sobald das Kind fragt „Aber wie pumpt es denn?“ wird die Antwort schon gleich viel schwieriger. Will man auch nur einigermaßen genau beschreiben, wie die Wellen kontraktiler Impulse sich durch das Gewebe des Herzmuskels bewegen, geht das nicht ohne hochkomplexe Mathematik. Die akustischen Anzeichen für eine gesunde oder eben nicht gesunde Pumpleistung zu erkennen, stellt für alle Medizinstudenten eine Herausforderung dar. Um das zu lernen, sind Stunden sorgfältigen Lauschens nötig. Die traditionellen Ansätze zur Reparatur der Pumpe erfordern eine Kombination aus sorgfältiger Feinarbeit und roher Gewalt – der Brustkorb muss aufgesägt, die umgebenden Membranen entfernt, die Organe, die das Herz verbergen, zur Seite geschoben werden. Das anschließende Nähen der Klappen und Gefäße braucht viel Geduld und Fingerspitzengefühl. Es ist wahrlich kein Kinderspiel: Die Durchführung ist noch viel schwieriger als die Erklärung. Eben weil die Herzchirurgie so unglaublich kompliziert ist, sind Miniaturisierung und Robotertechnik in der Kardiologie besonders interessant. Ein Herzchirurg, der sich auf die Operation von Neugeborenen spezialisiert hatte, sagte mir einmal: „Das, was ich mache, ist wahre Chirurgie – die Herzchirurgen für Erwachsene sind bloß Automechaniker“. Sicher ein etwas unfaires Urteil, aber doch eine treffende Beschreibung des winzig kleinen Raumes, der manchen Chirurgen für ihre Arbeit zur Verfügung steht. Umso willkommener sind minimal invasive Technologien und roboterunterstützte chirurgische Systeme, die die Bewegungen des Operateurs verkleinern. So wird aus einer eleganten Geste mit der Hand eine sehr präzise Bewegung des Instruments im Mikrometer-Bereich. Und natürlich träumen wir schon lange von komplett nicht-invasiven Reparaturen – vielleicht nicht ganz so raffiniert wie das injizierbare U-Boot samt Besatzung aus Isaac Asimovs Buch „Die phantastische Reise“, aber doch wenigstens von einem mechanischen Gerät, das durch den Blutstrom schwimmen kann, um Arzneimittel freizusetzen, Infektionen zu bekämpfen oder bestimmte chirurgische Eingriffe ‚von innen‘ durchzuführen. Allerdings ergeben sich bei der Miniaturisierung von Robotern immer besondere Probleme: Woher kommt die Energieversorgung? Wie wird die Energie übertragen? Wie kann man den Mini-Roboter steuern? Erst in diesem Jahr wurde in einem Laboratorium in Harvard ein Prototyp konstruiert, der einige dieser Fragen beantworten kann – und der, im poetischen Sinne, dem Herzen die Chance bietet, sich selbst zu heilen. Education Was ist die Verbindung zwischen dem Mini-Roboter und dem Herzen? 1. Die Form? 2. Das Kontrollsystem? 3. Der Antrieb? Senden Sie uns Ihre Antwort über unsere Website Unter den richtigen Einsendungen verlosen wir ein Buch über Wissenschafts- und Medizingeschichte. 40

Personalisierte Medizin 2016 Mikrovaskuläre Dysfunktionen kausal behandeln Symposiumsberichte Eines der häufigsten Probleme in der hausärztlichen Praxis ist die rezidivierende Angina pectoris (AP). Werden die ischämischen Beschwerden nicht adäquat behandelt, haben die Patienten eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität und eine schlechtere Prognose. Daher gilt es chronisch ischämische Herzpatienten abhängig von der Ischämieursache individuell zu behandeln. Immer bessere diagnostische und therapeutische Optionen eröffnen auch in der Kardiologie neue Möglichkeiten für personalisierte Behandlungsstrategien. Damit konnte in Deutschland seit 1990 die Mortalitätsrate der KHK um fast 50 % reduziert werden [1]. „Mit einer, trotz regionaler Unterschiede, hervorragenden Infrastruktur kann bei 90 % der STEMI-Patienten eine frühe Reperfusionstherapie mittels PCI gewährleistet werden“, beschrieb Prof. Dr. Cemil Özcelik, Recklinghausen, die aktuelle Versorgungssituation [2]. Als verbesserungswürdig schätzte Özcelik dagegen die Vorselektion der Pa tienten für eine Koronarangiographie im Vergleich zu anderen europäischen Ländern ein. Das ist insbesondere unter dem Aspekt bedeutsam, da es pathologische Veränderungen in der Mikrozirkulation gibt, die angiografisch nicht darstellbar sind, aber ebenfalls zu Ischämien führen können. Viele Patienten haben keine relevante Stenose „Bei mehr als 60 % der Patienten kann der Verdacht einer Stenose der großen epikardialen Gefäße koronarangiografisch nicht bestätigt werden [3], die Beschwerden bleiben jedoch bestehen“, erläuterte Prof. Dr. Klaus Bonaventura, Potsdam. 37 % der Patienten mit stabiler KHK haben täglich und 48 % wöchentlich Beschwerden [4]. Der Anteil dieser Pa tienten sei in deutschen Hausarztpraxen zunehmend. „Bleiben die Angina-Symptome unbehandelt, ist das Überleben dieser Patienten langfristig schlechter“, erläuterte der Kardiologe. Denn nicht nur das Ausmaß der koronaren Herzerkrankung, sondern auch das Vorhandensein einer Ischämie und entsprechender Symptome sei prognostisch relevant. So haben Patienten mit stabiler Angina pectoris und normalen Koronarien oder Patienten mit diffuser, nicht ob struktiver KHK Studienergebnissen zufolge ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse [5]. Zudem steht eine mikrovaskuläre Dysfunktion oft am Anfang der Ischämiekaskade und ist entscheidend an der Entstehung und Aufrechterhaltung myokardialer Ischämien beteiligt (Abbildung 1) [6]. Sich wiederholende/fortschreitende Manifestationen einer Ischämie Systolische Dysfunktion Regionale Wandbewegung Verminderte segmentale Perfusion Diastolische Dysfunktion Mikroinfarkte/Myokardfibrose Veränderter Metabolismus/Auffällige Veränderung der ST-Strecke Verminderte subendokardiale Perfusion Endotheliale und mikrovaskuläre Dysfunktion Dauer des Ungleichgewichts zwischen der Sauerstoffversorgung/dem Sauerstoffbedarf des Myokards zeitnahanhaltend Abbildung 1: Die mikrovaskuläre Dysfunktion steht oft am Anfang der Ischämiekaskade [modifiziert nach T Sedlak et al. Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 747e755]. „Patienten mit rezidivierenden Beschwerden sollten daher unbedingt diagnostisch weiter verfolgt werden, um bei Ausschluss einer obstruktiven KHK die tatsächliche Ursache der Ischämiebeschwerden zu detektieren“, erklärte Bonaventura. So können u.a. eine endotheliale Dysfunktion, eine Mikrozirkulationsstörung oder eine diastolische Dysfunktion für die Myokardischämie verantwortlich sein. Education 41

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